Qual o Contexto?

A titulação da PEEP é complicada à beira leito. O guideline da European Society of Intensive Care Medicine não apresenta recomendações devido à ausência de evidências adequadas. Sendo assim, como podemos proceder no dia a dia? Esse foi o tema abordado pelo palestrante Leo Heunks.

Resumo da Palestra/Mesa Redonda/Apresentação:

Olhar a oxigenação como estratégia para avaliar o benefício da PEEP não deve ser uma meta. Diversos trabalhos mostram que é possível melhorar a oxigenação sem, necessariamente, aumentar áreas ventiláveis (recrutar). Considerando que nosso objetivo em SDRA é aumentar áreas (alvéolos) ventiladas, melhorar a oxigenação sem esse benefício pode ser deletério, pois implica em maiores pressões alveolares, com risco de hiperdistensão.  

Uma alternativa para identificar o melhor valor de PEEP seria com a titulação para se obter a menor driving pressure (pressão de distensão). Neste contexto, se houver redução da driving pressure com o aumento da PEEP, isso pode indicar recrutamento alveolar, com consequente melhora da complacência. No entanto, até o momento, esse método não se mostrou o mais eficaz para definição de PEEP com melhora de desfechos clínicos. 

Além disso, outras possibilidades para definição da PEEP ideal foram discutidas, como uso da tomografia de tórax, diluição de hélio no ventilador mecânico, tomografia de impedância elétrica, R/I (recrutamento/insuflação) index e cateter esofágico

Por fim, o Professor Leo Heunks sugeriu uma titulação pragmática da PEEP conforme abaixo:

Começar com uso da PEEP table (http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf) pela linha de Low PEEP. Aumentar o valor do PEEP em 10 cmH₂0 e aguardar 20 minutos. Define-se como resposta à PEEP a manutenção ou melhora da complacência, a manutenção de uma boa saturação e a ausência de aumento da PaCO₂ (sendo que uma queda na PaCO₂ é o melhor parâmetro para avaliar a resposta). Se esses parâmetros forem atingidos, mantenha o valor de PEEP em conjunto com a estratégia de ventilação mecânica protetora, definida por uma pressão de platô abaixo de 30 cmH₂0, uma driving pressure abaixo de 15 cmH₂0 e volume corrente abaixo de 6ml/kg.

Qual o Impacto na Prática?

Existem alternativas diversas para titulação de PEEP na prática clínica e identificação de pacientes recrutáveis. Em todos os casos, após aumentar/titular PEEP, não devemos esquecer de manter os parâmetros de ventilação protetora.