Pergunta

• O uso da combinação quetamina/propofol na indução anestésica para intubação em pacientes críticos resulta em melhores desfechos em comparação ao etomidato?

Background

• Etomidato, quetamina e propofol são agentes comumente utilizados para a intubação de pacientes críticos. O etomidato, apesar de associado a poucos efeitos cardiovasculares adversos, pode resultar em insuficiência adrenal transitória e aumento do risco de morte. O propofol frequentemente não é o agente de primeira escolha em virtude da intensa depressão que causa no sistema cardiovascular. Já a quetamina tem emergido como um dos agentes preferidos nessa população, diante dos seus efeitos simpatomiméticos e por não afetar o drive respiratório. Apesar disso, quando administrada sem bloqueio neuromuscular a quetamina pode resultar em condições subótimas de intubação. Além disso, é difícil avaliar o grau de anestesia induzida por esse agente, sendo comum o relato de alucinações e sonhos vívidos. A combinação entre quetamina e propofol (quetofol) pode resultar em um grau ótimo de anestesia, com condições ideais para intubação, sem o prejuízo hemodinâmico do propofol e com garantia de amnésia. O estudo KEEP PACE foi realizado para avaliar se o quetofol resulta em melhores desfechos na indução para a intubação de doentes críticos em comparação ao etomidato. 

Desenho do estudo

• Ensaio clínico randomizado 

• Unicêntrico (3 UTIs em um hospital terciário nos Estados Unidos). 

• Estudo não cego.

• Randomização na proporção de 1:1 em blocos de 4 e estratificação por centro e comprometimento hemodinâmico

• Foi calculado que 128 pacientes seriam necessários para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença de 5 mmHg entre os grupos com desvio padrão de 10 mmHg e erro alfa de 5%. Visando compensar possíveis perdas de seguimento a amostra foi definida em 160 pacientes.

População

• Pacientes críticos submetidos à intubação orotraqueal em caráter de urgência entre julho de 2014 e outubro de 2017. 

Critérios de inclusão

• Idade ≥ 18 anos.

• Admitidos em uma das 3 UTIs do estudo.

• Indicação de intubação de urgência (não programada). 

Critérios de exclusão

• Intubação durante parada cardíaca.

• Patologia intracraniana com suspeita de hipertensão intracraniana.

• Dependência crônica de opioides.

• Esquizofrenia e transtorno bipolar.

• Alergia à ovo.

• Contraindicações ao uso dos sedativos do estudo.

• Peso abaixo de 30 kg e acima de 140 kg.

• Pacientes privados de liberdade.

• Gestantes e lactantes.

Intervenção

• Quetofol.

• Dose padrão de 0,5 mg/kg de quetamina + 0,5 mg/kg de propofol. 

• Uma dose adicional poderia ser realizada se necessário. 

Controle

• Etomidato. 

• Dose padrão de 0,15 mg/kg. 

• Uma dose adicional poderia ser realizada se necessário. 

Outros tratamentos

• Em ambos os grupos era administrada uma dose padrão de 50 mcg de fentanil.

• O uso de outras medicações como benzodiazepínicos, opioides adicionais e bloqueadores neuromusculares ficava a critério da equipe assistente.

Desfechos

• Primário: variação na pressão arterial média (PAM) entre 1 minuto antes da indução anestésica e 5 minutos após.

• Secundários: mudanças na PAM em 10 e 15 minutos após a sedação; área sobre a curva média entre a indução e 15 minutos; uso de vasopressores; intubação difícil; ocorrência de delirium; necessidade de transfusão; dias livres de ventilação; dias livres de UTI; mortalidade hospitalar. 

• Em um subgrupo de pacientes foi avaliada a ocorrência de insuficiência adrenal através da dosagem de cortisol antes e após o uso de 250 mcg de cosintropina. Era considerada insuficiência adrenal a presença de cortisol abaixo de 10 mcg/dL no exame pré ou abaixo de 9 mcg/dL no teste pós.  

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• 152 pacientes / masculino=56,5% e feminino=43,5%

• Foram incluídos 160 pacientes, dos quais 8 foram removidos do estudo, resultando em uma amostra final de 152 pacientes. 

• Quetofol (N = 79) x Etomidato (N = 73)

• Idade: 62,1 x 60,0 anos

• Sexo masculino: 61% x 52%

• IMC: 28 x 27,5 kg/m²

• APACHE III: 85,8 x 86,7

• Uso de VNI: 44% x 34%

• Motivo para intubação:

  • Proteção de vias aéreas: 24% x 33%

  • Insuficiência respiratória: 68% x 58%

  • Outras: 7% x 10%

• SpO2: 99,2% x 96,4%

• PAM: 80,9 x 82,8 mmHg

• Fluído nas últimas 24h: 886 x 866 ml

• Necessidade de doses adicionais de sedação: 20% x 19%

Resultados:

• Não houve diferença entre os grupos na variação da PAM.

• A variação da PAM entre 1 minuto antes da indução e 5 minutos após foi de -3,4 mmHg no grupo quetofol e -1,1 mmHg no grupo etomidato. (diferença ajustada de -2,1; IC 95% -6,9 a +2,7; P = 0,38).

• A variação da PAM em 10 minutos e 15 minutos foi similar entre os grupos. 

• Vasopressores foram iniciados em 25% do grupo quetofol e 19% do grupo etomidato nos primeiros 15 minutos após a intubação (P = 0,36).

• Os demais desfechos secundários foram similares entre os grupos. Notadamente, a dificuldade na intubação (medida pelo Intubation Difficulty Score) foi de 3,8 no grupo quetofol e 4,0 no grupo etomidato e a mortalidade foi de 32% e 36% respectivamente.  

• Insuficiência adrenal precoce ocorreu em 38% do grupo quetofol e 81% do grupo etomidato (P = 0,027).  

Grafico:

 

 

Titulo: Insuficiência adrenal precoce

P=0,027

Quetofol=38% e Etomidato=81%

• Eventos adversos foram similares entre os grupos.

 

Conclusões:

• Não houve diferença nos desfechos clínicos com a indução com quetofol versus com etomidato na intubação orotraqueal de doentes críticos. O quetofol parece ser uma alternativa segura ao etomidato em caso de preocupação com insuficiência adrenal.   

 

Ponto a ponto:

Pontos fortes 

• Estudo randomizado.

• Estudo pragmático.

• Doses fixas de medicação, reduzindo heterogeneidade. Medicações associadas também semelhantes entre os grupos, reduzindo viés de performance.

 

Pontos Fracos

• Estudo não cego, o que pode ter introduzido viés. 

• Estudo de centro único, o que reduz a validade externa.

• Desfecho primário fisiológico, com poder possivelmente limitado para alguns desfechos robustos como mortalidade.