Pergunta:

• O lenacapavir subcutâneo semestral é eficaz e seguro para profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV-1 em mulheres cisgênero jovens, comparado à PrEP oral diária?

Background:

• A PrEP oral diária (tenofovir/emtricitabina) reduz a incidência de HIV, mas sua eficácia no mundo real é limitada pela adesão — especialmente em mulheres jovens em regiões de alta incidência. O lenacapavir é um inibidor do capsídeo do HIV-1, de ação prolongada, administrado por injeção subcutânea a cada 6 meses. O PURPOSE 1 testou se essa redução da frequência de dose se traduz em maior proteção real contra a infecção.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado de fase 3 (PURPOSE 1)

• Duplo-cego, controlado por comparador ativo

• 28 centros: 25 na África do Sul e 3 em Uganda

• Randomização 2:2:1 (lenacapavir : F/TAF [emtricitabina/tenofovir alafenamida] : F/TDF [emtricitabina/tenofovir disoproxila])

• Recrutamento de junho/2021 a setembro/2024

• Patrocinado pela indústria (Gilead Sciences)

População:

• Mulheres cisgênero, sexualmente ativas com parceiros do sexo masculino, em regiões de alta incidência de HIV

Critérios de Inclusão:

• Idade entre 16 e 25 anos

• Sexualmente ativa com parceiros masculinos, não usando PrEP

• Status de HIV desconhecido ou sem teste de HIV nos 3 meses anteriores ao enrolamento

• Teste de HIV-1 negativo obrigatório antes da randomização

Critérios de Exclusão:

• Teste de HIV-1 positivo na triagem (504 de 8.094 mulheres triadas, 6%, foram identificadas como HIV-positivas nessa etapa e não randomizadas)

Intervenção:

• Lenacapavir subcutâneo a cada 6 meses, com dose de ataque oral+injetável

• Dia 1: duas injeções subcutâneas de 1,5 mL cada (total 927 mg), aplicadas no abdômen, a pelo menos 5 cm do umbigo e com 10 cm de distância entre si, mais 600 mg por via oral (dois comprimidos de 300 mg)

• Dia 2: 600 mg por via oral (dois comprimidos de 300 mg)

• Manutenção: 927 mg por via subcutânea (duas injeções de 1,5 mL) a cada 26 semanas (6 meses), com janela de ±2 semanas

• Se atraso >2 semanas na injeção: comprimido oral de 300 mg a cada 7 dias (ponte), por até 6 meses, até a próxima aplicação

Comparadores:

• F/TAF (Descovy), comprimido oral diário (N=2.137–2.138)

• F/TDF (Truvada), comprimido oral diário (N=1.068–1.070)

Desfechos:

• Primário: incidência de infecção por HIV-1, comparada à incidência basal da região e ao braço F/TDF

Características dos Pacientes:

• Triagem: 8.094 mulheres avaliadas; N randomizado total: 5.338

• Lenacapavir: N=2.134–2.138; F/TAF: N=2.137–2.138; F/TDF: N=1.068–1.070

• Idade: 16–25 anos (critério de inclusão)

• Durante o estudo, 510 gestações ocorreram em 487 participantes — desfechos obstétricos e neonatais comparáveis entre braços, sem eventos adversos relatados em lactentes expostos ao lenacapavir via leite materno

Resultados:

• Zero infecções por HIV no braço lenacapavir entre 2.134–2.138 participantes ao longo do seguimento primário (~52 semanas). Incidência: 0,00 por 100 pessoas-ano (IC95% 0,00–0,19).

• F/TAF: 39 infecções (incidência 2,02/100 pessoas-ano). F/TDF: 16 infecções (incidência 1,69/100 pessoas-ano, IC95% 0,96–2,74). Incidência basal da região (coorte de triagem): 2,41/100 pessoas-ano (IC95% 1,82–3,19).

• Razão de incidência lenacapavir vs. basal: 0,00 (IC95% 0,00–0,04; p<0,001) — 100% de eficácia, a manchete do estudo. Razão lenacapavir vs. F/TDF: 0,00 (IC95% 0,00–0,10; p<0,001).

• Adesão monitorada ao lenacapavir >90% nas datas de aplicação — contrastando com adesão muito baixa nos braços orais (apenas 10–20% tomando ≥4 comprimidos/semana na semana 52), uma limitação importante na interpretação da comparação direta com PrEP oral.

• Reação no local da injeção em 68,8% dos participantes do braço lenacapavir, predominantemente leve (dor, nódulo, endurecimento); persistência mediana dos nódulos de 350 dias. Descontinuação por reação local: apenas 0,2%.

• Cefaleia foi o evento adverso sistêmico mais comum (13–16%); náusea/vômito foi menos frequente no braço lenacapavir (~6%) que nos braços orais (~12%).

Conclusões:

• O lenacapavir subcutâneo semestral demonstrou eficácia de 100% na prevenção de infecção por HIV em mulheres cisgênero jovens, superior tanto à incidência basal quanto ao comparador ativo F/TDF, com perfil de segurança aceitável e altíssima adesão ao esquema injetável.

Pontos Fortes:

• Triagem rigorosa identificou 504 mulheres HIV-positivas não diagnosticadas antes da randomização

• Inclusão de gestantes e lactantes com seguimento de desfechos obstétricos/neonatais — raro em trials de PrEP

• Alta adesão monitorada ao lenacapavir (>90%)

• Grande amostra (>5.300 randomizadas) em região de altíssima incidência de HIV

Pontos Fracos:

• Adesão muito baixa aos braços orais compromete a interpretação da comparação "lenacapavir vs. PrEP oral" — o desempenho ruim do comparador pode refletir mais problema de adesão do que de eficácia farmacológica intrínseca

• População geograficamente restrita (África do Sul e Uganda) — resultados em outras populações (homens que fazem sexo com homens, pessoas trans) vêm do estudo complementar PURPOSE 2, não deste trial

• Seguimento ainda curto em número de doses de manutenção recebidas — segurança e eficácia de longo prazo (anos) não estabelecidas por este corte de dados

Contexto Regulatório:

• A ANVISA aprovou o lenacapavir (nome comercial Sunlenca) para PrEP em 12/01/2026, para adultos e adolescentes a partir de 12 anos com pelo menos 35 kg, mediante teste de HIV-1 negativo obrigatório antes do início.

• No estudo complementar PURPOSE 2 (homens que fazem sexo com homens, mulheres trans e pessoas não binárias), a eficácia foi de 96% vs. incidência basal e 89% superior ao comparador F/TDF — números frequentemente citados na imprensa, mas que não devem ser confundidos com os 100% do PURPOSE 1.

• Disponibilidade pelo SUS ainda depende de precificação pela CMED e avaliação pela Conitec.

Referência:

• Bekker L-G, Das M, Abdool Karim Q, et al; for the PURPOSE 1 Study Team. Twice-Yearly Lenacapavir or Daily F/TAF for HIV Prevention in Cisgender Women. N Engl J Med. 2024;391(13):1179-1192. DOI: 10.1056/NEJMoa2407001.