Pergunta

• O suporte de manutenção para perda de peso por 5 anos sustenta a perda de peso e a remissão do DM2 em pacientes com sobrepeso ou obesidade?

Background

• No ensaio clínico DiRECT, a intervenção para controle de peso após 2 anos resultou em perda média de 7,6 kg, com 36% dos participantes alcançando remissão do diabetes tipo 2. Dos que mantiveram perda de peso superior a 10 kg, 81% estavam em remissão. O diabetes tipo 2, anteriormente considerado permanente e exigindo tratamento medicamentoso para toda a vida, é agora reconhecido como consequência potencialmente reversível do acúmulo de gordura corporal. O princípio de que a gordura ectópica no fígado e no pâncreas causa lesão funcional e falência das células β foi consolidado em uma subanálise do DiRECT. Assim, este estudo de extensão examinou se o suporte de manutenção para perda de peso por 5 anos sustentaria a perda de peso e a remissão do diabetes tipo 2, bem como melhoraria os resultados clínicos.

Desenho do Estudo

• Seguimento do ensaio clínico randomizado DiRECT 

• Os resultados do estudo de extensão DiRECT ao longo dos anos 3-5 são observacionais

• Multicêntrico (49 clínicas de atenção primária na Escócia e no nordeste da Inglaterra)

• O DiRECT foi um estudo randomizado por cluster, controlado por placebo, aberto

• No estudo DiRECT original, 149 participantes foram designados aleatoriamente para o grupo de intervenção e 149 foram designados para o grupo de controle. Aos 2 anos, 95 dos 149 participantes do grupo intervenção consentiram constituir o grupo de extensão. Os restantes 54 participantes do grupo de intervenção original, que se retiraram em diferentes fases, compõem o grupo de não extensão.

População

• Adultos com DM2 e sobrepeso ou obesidade do estudo DiRECT que aceitaram receber suporte de manutenção para perda de peso por 5 anos

Critérios de Inclusão (estudo DiRECT)

• Idade entre 20 e 65 anos

• Diagnóstico de DM2 nos últimos 6 anos

• IMC entre 27 e 45 kg/m²

Critérios de Exclusão (estudo DiRECT)

• Uso atual de insulina

• HbA1c ≥ 12%

• Perda ≥ 5 kg nos últimos 6 anos

• Taxa de filtração glomerular < 30 mL/min/1,73m²

• Insuficiência cardíaca grave ou instável

• Câncer

• IAM nos últimos 6 anos

• Tratamento atual com drogas anti-obesidade

• Gestantes ou desejo de gestar

Intervenção

• Extensão do programa estruturado de perda de peso até 5 anos

•  Paciente do grupo intervenção no estudo DiRECT tiveram os medicamentos antidiabéticos e anti-hipertensivos suspensos, sendo substituídos por dieta com uma fórmula nutricionalmente completa que forneceu 825–853 kcal por dia durante 12 semanas; 

• Após, foi realizada uma reintrodução alimentar escalonada (refeição por refeição durante 6 a 8 semanas); suporte estruturado para manutenção da perda de peso.

• Uma enfermeira ou nutricionista ofereceu consultas de 30 minutos a cada 2 semanas até que a reintrodução alimentar fosse concluída e, a seguir, mensalmente para manutenção.

• A partir do 3º ano, as consultas de revisão foram reduzidas para uma vez a cada 3 meses, abrangendo 15 a 30 minutos com a enfermeira ou nutricionista local ou do estudo.

• Os participantes do grupo de extensão compareceram anualmente ao consultório médico para coleta de dados do estudo.

Controle

• Grupo sem extensão do programa de perda de peso

Outros tratamentos

• Por se tratar de um seguimento observacional, não havia controle sobre outros tratamentos realizados pelos participantes de ambos os grupos

Desfechos

• Primário: mudança no peso corporal, HbA1c e outros dados bioquímicos

• Secundários: porcentagem de tempo de acompanhamento que cada participante passou com: peso corporal ≤ 5% do valor basal; HbA1c < 6,5%; sem medicamentos hipoglicemiantes; HbAc1 < 6,5% sem medicamentos hipoglicemiantes

Características dos Pacientes

 

Masculino
Feminino

 

• 149 pacientes | Masculino 55,7% e Feminino 44,3%

• Grupo de extensão (N=95) x Grupo de não extensão (N=54):

• Idade (anos): 54,8±7,0 x 49,6±7,6

• Duração do diabetes (anos): 3,1±1,6 x 2,9±1,8

• IMC (kg/m²): 34,9±4,6 x 35,5±4,4

Resultados

• Não houve diferença na perda de peso em 5 anos entre os grupos. 

• O grupo extensão, que havia perdido 12,1 kg ao final do ano 1 e 9,1 kg ao final do ano 2 em relação à linha de base, teve perda de 6,1 kg no ano 5 em relação à linha de base comparado à perda de 4,4 kg do grupo não extensão – diferença média estimada de -1,6 (IC 95%, -4,5 a 1,2, p=0,25)

• A HbA1c média no grupo de extensão, que havia reduzido 11 mmol/mol (3,2%) ao final do ano 1 e 7,7 mmol/mol (2,9%) ao final do ano 2, aumentou 5,5 mmol/mol (2,7%) em relação à linha de base no ano 5, enquanto a HbA1c média no grupo não extensão aumentou 10,4 mmol/mol (3,1%) em relação à linha de base no ano 5 – diferença média estimada de -4,9 (IC 95%, -13,9 a -4,2, p=0,29)  

• Dos participantes do grupo intervenção que mantiveram perda de peso superior a 10 kg, 78% estavam em remissão do diabetes tipo 2 ao final de 2 anos, enquanto 14% estavam em remissão ao final de 5 anos.

• No ano 1, 62% dos participantes do grupo extensão estavam em remissão do diabetes tipo 2 comparado a 21% dos participantes do grupo não extensão – diferença média estimada de 6,1 (IC 95%, 2,5 a 16,2, p<0,0001) e 51% do grupo extensão versus 12% do grupo não extensão ao final do ano 2 – diferença média estimada de 7,6 (IC 95% 2,4 a 31,8, p=0,0001). Esta porcentagem diminuiu para 13% dos participantes do grupo extensão no ano 5, comparado a 3% no grupo não extensão – diferença média estimada de 4,7 (IC 95% 0,6 a 210,9, p=0,17).

• Ao final de 5 anos, a porcentagem de tempo de acompanhamento que cada participante passou com:

  • Peso corporal ≤ 5% do valor basal: média de 69% no grupo extensão versus 45% no grupo não extensão (p<0,0001).

  • HbA1c < 6,5%: média de 36% no grupo extensão versus 17% no grupo não extensão (p=0,0004).

  • Sem medicamentos hipoglicemiantes: média de 62% no grupo extensão versus 30% no grupo não extensão (p<0,0001).

  • HbAc1 < 6,5% sem medicamentos hipoglicemiantes (em remissão do diabetes tipo 2): média de 34% no grupo extensão versus 12% no grupo não extensão (p<0,0001).

Conclusões

• Houve uma queda da taxa de remissão do diabetes tipo 2 e uma redução da perda de peso após 5 anos de intervenção para controle de peso comparados com dados após 2 anos da intervenção.

Ponto a Ponto

Pontos Fortes

• Representatividade da população estudada

• Dados robustos, objetivos e clinicamente relevantes

• Tempo longo de seguimento (5 anos)

• Embora seja observacional, trata-se de um seguimento de um estudo randomizado

Pontos Fracos

• Os resultados do estudo de extensão DiRECT ao longo dos anos 3-5 são observacionais. Os participantes do grupo de controle foram encorajados a controlar o seu peso após o final do ensaio randomizado de 2 anos, de modo que os seus resultados não refletem os cuidados habituais. Consequentemente, as diferenças entre os grupos para além de 2 anos podem não refletir a intervenção.

• O estudo DiRECT original foi desenvolvido para detectar uma diferença nas taxas de remissão em 1 ano, e não diferenças em resultados de longo prazo ou outros resultados.

• Embora os grupos fossem bem pareados quanto às características iniciais, aqueles que continuaram na extensão DiRECT eram provavelmente mais conscientes da saúde do que o grupo sem extensão, com diferentes comportamentos de saúde e, portanto, poderiam ter tido algumas características vantajosas para maiores perdas de peso em 1 ano.