Pergunta:

• A estratégia de ventilação mecânica oscilatória de alta frequência em síndrome do desconforto respiratório moderado a grave reduz a mortalidade hospitalar?

Background:

• Uma complicação frequente em pacientes críticos é a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (ARDS), que tem alta mortalidade. O suporte ventilatório na ARDS é essencial. Entretanto, pode causar e perpetuar lesões pulmonares. Uma abordagem de ventilação mecânica em pacientes com ARDS é a Ventilação Oscilatória de Alta Frequência (HFOV). Nesse método, o ventilador entrega baixos volumes correntes em uma frequência muito elevada, entre 1 a 2 mL/Kg em uma frequência de 3 a 15 respirações por minuto. Estudos anteriores sugerem que a HFOV em adultos com ARDS tem melhor oxigenação e melhora sobrevida, entretanto esses estudos foram limitados por tamanho de amostra e estratégia de ventilação desatualizada para o grupo controle. Dessa forma o estudo OSCILLATE foi realizado com o objetivo de avaliar a estratégia de ventilação HFOV em comparação à ventilação convencional em pacientes com ARDS

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico e internacional, envolvendo 38 centros no Canadá, Arábia Saudita, Estados Unidos, Chile e Índia

• Randomização na proporção 1:1 em blocos de 2 e 4, e estratificado de acordo com o centro

• Considerando uma mortalidade no grupo controle de 45%, foi estimada uma amostra de 1200 pacientes para um poder estatístico de 80% de detectar uma redução relativa de 20% com um alfa de 0,05

População:

• Pacientes adultos com síndrome do desconforto respiratório e ventilação mecânica incluídos entre 2007 e 2012

Critérios de inclusão:

• Idade entre 16 e 85 anos

• Sintomas respiratórios agudos, iniciados em até 2 semanas

• Ventilação mecânica

• Relação PaO₂/FiO₂ ≤ 200 e com FiO₂ ≥ 50%

• Presença de opacidades bilaterais à radiografia de tórax

Critérios de exclusão:

• Hipoxemia secundária à hipertensão atrial esquerda

• Suspeita de hemorragia alveolar

• Distúrbios neuromusculares conhecidos por prolongar a necessidade de ventilação mecânica

• DPOC grave

• Condição clínica pré existente com expectativa de mortalidade em 6 meses superior a 50%

• Risco de hipertensão intracraniana

• Duração esperada da ventilação mecânica inferior a 48h

• Peso < 35 Kg ou > 1Kg/cm de altura

• Pacientes que já haviam atendido aos critérios de elegibilidade por mais de 72 horas

Intervenção:

• Ventilação de alta frequência

• Inicialmente foi realizada uma manobra de recrutamento aplicando uma pressão de 40 cm/H₂O por 40 s na via aérea, com o objetivo de recrutar unidades pulmonares fechadas

• Após o recrutamento era iniciada a HFOV, com uma pressão média de vias aéreas de 30 cm/H₂O, ajustando a pressão objetivando uma PaO2 de 55 a 80 mmHg, e o ajuste da pressão de via aérea conforme a FiO₂

• A frequência respiratória era mantida a mais elevada o possível para manter o pH do sangue arterial acima de 7,25

• A ventilação convencional poderia ser retomada se após 24h a pressão de vias aéreas fosse de menor ou igual a 24 cm/H₂O por 12h. A transição para ventilação convencional era obrigatória se a pressão de via aérea fosse menor que 20 cm/H₂O

• Se nas próximas 48h houvesse uma necessidade de FiO₂ superior a 40% e um PEEP superior a 14 cm/H₂O por mais de 1h para atingir o alvo de oxigenação, a HFOV era retomada

Controle:

• Ventilação convencional 

• Inicialmente foi realizada uma manobra de recrutamento aplicando uma pressão de 40 cm/H₂O por 40 s na via aérea.

• Ajuste de ventilação mecânica objetivando volume corrente alvo de 6 mL/Kg, com pressão de platô ≤ 35 cm.H₂O

• Inicialmente a ventilação mecânica era ajustada com um nível de PEEP de 20 cm H₂O e em seguida a PEEP era ajustada conforme os níveis de FiO₂

Outros tratamentos:

• Persistindo hipoxemia a despeito de aumento da PEEP ou da pressão média de via aérea, havendo suspeita clínica de hiperdistensão, era possível reduzir a PEEP ou a pressão média de via aérea abaixo dos níveis indicados para ajuste no protocolo.

• Para pacientes com necessidade de FiO₂ ≥90% por hipoxemia, poderiam ser instituidas terapias para hipoxemia como prona, e óxido nítrico inalatório, que não interferisse nos protocolos de ventilação

• Terapias alternativas poderiam ser instituídas para pacientes com hipoxemia refratária (FiO₂ <60 mm Hg por 1 hora com uma Fio2 de 1,0 e bloqueio neuromuscular), barotrauma refratário (pneumotórax persistente ou aumento do enfisema subcutâneo apesar de dois drenos torácicos), ou acidose refratária (pH de ≤7,05 apesar do bloqueio neuromuscular).

• Os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar

Desfechos:

• Primário: mortalidade hospitalar

• Secundários: mortalidade na UTI, Mortalidade em 28 dias, barotrauma, hipoxemia refratária, acidose refratária, barotrauma refratário, tempo de ventilação mecânica, tempo de hospitalização, tempo de internação em UTI

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Ventilação de alta frequência (N= 275) x Grupo Controle (N= 273)

• Média de idade: 55 ± 16 x 54 ± 16

• Sexo Feminino: 39% x 44%

• APACHE II médio: 29 ± 8 x 29 ± 7

• Media em dias da internação hospitalar: 5,6 ± 8 x 4,9 ± 8

• Média em dias da duração da ventilação mecânica: 2,5 ± 3,3 x 1,9 ± 2,3

• Fatores de risco para ARDS

  • Sepse: 47% x 48%

  • Pneumonia: 56% x 60%

  • Aspiração gástrica: 18% x 16%

  • Trauma: 4% x 2%

• Volume corrente médio – mL/Kg de peso predito: 7,2 ± 1,9 x 7,1 ± 1,8

• Pressão de platô média: 29 ± 6 x 29 ± 7

• PEEP média: 13 ± 3 x 13 ± 4

• Volume/minuto médio: 11,3 ± 3,1 x 11,2 ± 3,3

• Relação PaO₂/FiO₂ média - mmHg: 121 ± 46 x 144 ± 38

• PaCO₂ média - mmHg: 46 ± 13 x 47 ± 14

• pH arterial médio: 7,32 ± 0,1 x 7,31 ± 0,1

Resultados:

• O estudo foi interrompido precocemente após 500 análises por decisão unânime do comitê de monitorização de dados por potencial efeito danoso da intervenção apesar de não ter atingido critério estatístico predefinido para interrupção

• Houve maior mortalidade hospitalar no grupo ventilação de alta frequência em comparação ao grupo controle, sendo a mortalidade de 47% vs. 35% no grupo alta frequência e controle, respectivamente (RR 1,33; IC 95% 1,09 a 1,64)

 

 

• Houve maior mortalidade em UTI no grupo de alta frequência: 45% vs. 31% (RR 1,45; IC 95% 1,17 a 1,81)

• Houve maior mortalidade em 28 dias no grupo de alta frequência: 40% vs. 29% (RR 1,41; IC 95% 1,12 a 1,79)

• Houve menor incidência de hipoxemia refratária no grupo alta frequência: 7% x 14% (RR 0,5; IC 95% 0,29 a 0,84)

• Não houve diferença na incidência de barotrauma entre os grupos: 18% x 13% (RR 1,37; IC 95% 0,91 a 2,0.6)

• Não houve diferença na incidência de acidose refratária entre os grupos: 3% x 3% (RR0,99; IC 95/5 0,14 a 7,0

• Não houve diferença no tempo de internação em UTI entre os grupos: 15 (9-25) x 14 (6-29) dias 

• Não houve diferença no tempo de internação hospitalar entre os grupos: 30 (16-45) x 25(15-41) dias 

• Não houve diferença no tempo de uso de ventilação mecânica entre os grupos: 11 (7-19) x 10 (6-18) dias 

Conclusões:

• Em pacientes adultos com síndrome do desconforto respiratório moderada a grave, a ventilação mecânica oscilatória de alta frequência em comparação à ventilação com volume corrente baixo e PEEP alto não reduziu e ainda aumentou a mortalidade hospitalar 

Pontos Fortes: 

• Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, aumentando assim a validade externa dos dados

• Desfecho primário e desfechos secundários clinicamente relevantes

• Protocolo de fácil execução

Pontos Fracos:

• Estudo com pouco número de pacientes 

• O estudo foi interrompido precocemente, o que reduz o poder estatístico do estudo