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    Ventilação Não Invasiva para Prevenção de Falha de Extubação em Pacientes de Alto Risco

    30 de maio de 2024

    4 minutos de leitura

    Pergunta:

    • O uso de ventilação não invasiva profilática reduz o risco de falha de extubação em pacientes de alto risco? 

    Background:

    • Falha após extubação é um evento relativamente comum, com incidência entre 4 e 24%. O uso de ventilação não invasiva (VNI) pode ser uma estratégia para evitar esta intercorrência, porém estudos prévios com uso de VNI em pacientes com desconforto respiratório após a extubação tiveram resultados decepcionantes (VNI não foi capaz de prevenir a reintubação e possivelmente piorou desfechos). Considerando que o tempo entre a retirada do suporte ventilatório e a ocorrência de fadiga respiratória parece ser um fator relevante, idealmente estratégias para prevenção de falha de extubação devem ser realizadas precocemente. Tendo isso em vista, este estudo avaliou o impacto do uso de VNI profilática (imediatamente após a extubação) na ocorrência de reintubação. 

    Desenho do estudo:

    • Ensaio clínico randomizado

    • Multicêntrico (3 UTIs na Itália)

    • Não cego

    • Foi calculado que 97 pacientes em cada grupo seriam necessários para demonstrar uma redução na incidência de reintubação de 25% para 15% com poder de 80% e erro alfa de 5%.

    População:

    • Pacientes com elevado risco de falha de extubação

    Critérios de inclusão:

    • Uso de ventilação mecânica por pelo menos 48h

    • Sucesso em teste de respiração espontânea (TRE)

    • Alto risco de falha de extubação, definido por:

      • Falha prévia no TRE

      • Insuficiência cardíaca crônica

      • PaCO2 acima de 45 mmHg após a extubação

      • Múltiplas comorbidades

      • Tosse fraca (Airway Care Score entre ≥8 and <12)

      • Estridor após extubação sem necessidade de reintubação imediata

    Critérios de exclusão:

    • Coma

    • Incapacidade de proteção de vias aéreas (Airway Care Score > 12)

    • Disfagia grave documentada

    • Lesão na medula cervical

    • Doenças neuromusculares

    • Pacientes agitados ou não cooperativos

    • Alterações anatômicas capazes de interferir no acoplamento da máscara

    • Falência de mais de 2 órgãos

    • Pacientes com obesidade ou apneia do sono ou com uso domiciliar de CPAP

    Intervenção:

    • Ventilação não invasiva após a extubação

    Controle:

    • Cuidado usual

    • Oxigenoterapia era ofertada com meta de SpO2 > 92%

    Outros tratamentos:

    • O desmame da ventilação era protocolizado, podendo ser realizado TRE em pressão de suporte ou com tubo T

    • A VNI era ajustada conforme o conforto e a oxigenação do paciente, sendo realizada com BiPAP

    • A interface utilizada inicialmente era uma máscara full face, podendo ser posteriormente modificada para uma máscara nasal

    • As indicações de reintubação eram protocolizadas, sendo similares em ambos os grupos

    Desfechos:

    • Primário: necessidade de reintubação na UTI

    • Secundários: mortalidade na UTI e no hospital, tempo de permanência na UTI e no hospital

    Características dos pacientes:

     

    Masculino (63% Masculino)Feminino (37% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • O estudo foi interrompido durante uma análise interina devido a superioridade da intervenção em relação ao controle (conforme planejado previamente em protocolo). 

    • VNI (N=48) x Cuidado usual (N=49)

    • Idade: 56 x 53,2 anos

    • Sexo feminino/masculino: 17/31 x 19/30

    • SAPSII: 31,4 x 32,5

    • Duração da ventilação: 6,14 x 7,46 dias

    • PaO2 / FiO2: 246,9 x 269,8

    • Indicação de ventilação mecânica

      • Pneumonia: 17% x 18%

      • SDRA: 13% x 10%

      • Pós-operatório: 8% x 8%

      • Trauma 8% x 8%

      • IC descompensada: 8% x 12%

      • DPOC exacerbado: 36% x 31%

      • Neurocirurgia: 6% x 11%

      • Outros: 4% x 2%

    Resultados:

    • Reintubação ocorreu em 8,3% do grupo VNI e 24,4% do grupo cuidado usual (diferença absoluta de risco de -16%, IC 95% -2% a -31%, P = 0,027)

     

    
    

     

    • A mortalidade na UTI foi de 6% no grupo VNI e 18% no grupo cuidado usual, mas não houve diferença estatística (P = 0,064)

    • A mortalidade hospitalar foi de 12% no grupo VNI e 18% no grupo cuidado usual.

    • O tempo de internação na UTI foi de 8,9 vs. 11,6 dias e o tempo no hospital foi de 23,3 vs. 25,5 dias (não significativos).

    • No grupo VNI 29% dos pacientes experimentaram algum efeito adverso da VNI, incluindo abrasões na pele do nariz, irritação dos olhos ou da boca e congestão nasal

    Conclusões:

    • O uso de VNI profilática em pacientes de alto risco reduziu a ocorrência de falha de extubação

    Pontos Fortes: 

    • Estudo randomizado e multicêntrico

    • Estudo pragmático, facilitando adesão ao protocolo 

    • A indicação de reintubação era definida por critérios objetivos, sendo similar em ambos os grupos, reduzindo viés de performance e observação 

    Pontos Fracos:

    • O estudo foi interrompido precocemente, o que resultou em uma amostra menor do que o planejado. Isso reduz o poder do estudo para demonstrar diferenças nos desfechos secundários

    • Estudo não cego, o que pode introduzir viés (mesmo com definições objetivas para a reintubação)


    Autor do conteúdo

    Luis Júnior


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/ventilacao-nao-invasiva-para-prevencao-de-falha-de-extubacao-em-pacientes-de-alto-risco


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