Pergunta:

• O uso de ventilação não invasiva profilática reduz o risco de falha de extubação em pacientes de alto risco? 

Background:

• Falha após extubação é um evento relativamente comum, com incidência entre 4 e 24%. O uso de ventilação não invasiva (VNI) pode ser uma estratégia para evitar esta intercorrência, porém estudos prévios com uso de VNI em pacientes com desconforto respiratório após a extubação tiveram resultados decepcionantes (VNI não foi capaz de prevenir a reintubação e possivelmente piorou desfechos). Considerando que o tempo entre a retirada do suporte ventilatório e a ocorrência de fadiga respiratória parece ser um fator relevante, idealmente estratégias para prevenção de falha de extubação devem ser realizadas precocemente. Tendo isso em vista, este estudo avaliou o impacto do uso de VNI profilática (imediatamente após a extubação) na ocorrência de reintubação. 

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (3 UTIs na Itália)

• Não cego

• Foi calculado que 97 pacientes em cada grupo seriam necessários para demonstrar uma redução na incidência de reintubação de 25% para 15% com poder de 80% e erro alfa de 5%.

População:

• Pacientes com elevado risco de falha de extubação

Critérios de inclusão:

• Uso de ventilação mecânica por pelo menos 48h

• Sucesso em teste de respiração espontânea (TRE)

• Alto risco de falha de extubação, definido por:

  • Falha prévia no TRE

  • Insuficiência cardíaca crônica

  • PaCO2 acima de 45 mmHg após a extubação

  • Múltiplas comorbidades

  • Tosse fraca (Airway Care Score entre ≥8 and <12)

  • Estridor após extubação sem necessidade de reintubação imediata

Critérios de exclusão:

• Coma

• Incapacidade de proteção de vias aéreas (Airway Care Score > 12)

• Disfagia grave documentada

• Lesão na medula cervical

• Doenças neuromusculares

• Pacientes agitados ou não cooperativos

• Alterações anatômicas capazes de interferir no acoplamento da máscara

• Falência de mais de 2 órgãos

• Pacientes com obesidade ou apneia do sono ou com uso domiciliar de CPAP

Intervenção:

• Ventilação não invasiva após a extubação

Controle:

• Cuidado usual

• Oxigenoterapia era ofertada com meta de SpO2 > 92%

Outros tratamentos:

• O desmame da ventilação era protocolizado, podendo ser realizado TRE em pressão de suporte ou com tubo T

• A VNI era ajustada conforme o conforto e a oxigenação do paciente, sendo realizada com BiPAP

• A interface utilizada inicialmente era uma máscara full face, podendo ser posteriormente modificada para uma máscara nasal

• As indicações de reintubação eram protocolizadas, sendo similares em ambos os grupos

Desfechos:

• Primário: necessidade de reintubação na UTI

• Secundários: mortalidade na UTI e no hospital, tempo de permanência na UTI e no hospital

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• O estudo foi interrompido durante uma análise interina devido a superioridade da intervenção em relação ao controle (conforme planejado previamente em protocolo). 

• VNI (N=48) x Cuidado usual (N=49)

• Idade: 56 x 53,2 anos

• Sexo feminino/masculino: 17/31 x 19/30

• SAPSII: 31,4 x 32,5

• Duração da ventilação: 6,14 x 7,46 dias

• PaO2 / FiO2: 246,9 x 269,8

• Indicação de ventilação mecânica

  • Pneumonia: 17% x 18%

  • SDRA: 13% x 10%

  • Pós-operatório: 8% x 8%

  • Trauma 8% x 8%

  • IC descompensada: 8% x 12%

  • DPOC exacerbado: 36% x 31%

  • Neurocirurgia: 6% x 11%

  • Outros: 4% x 2%

Resultados:

• Reintubação ocorreu em 8,3% do grupo VNI e 24,4% do grupo cuidado usual (diferença absoluta de risco de -16%, IC 95% -2% a -31%, P = 0,027)

 

 

• A mortalidade na UTI foi de 6% no grupo VNI e 18% no grupo cuidado usual, mas não houve diferença estatística (P = 0,064)

• A mortalidade hospitalar foi de 12% no grupo VNI e 18% no grupo cuidado usual.

• O tempo de internação na UTI foi de 8,9 vs. 11,6 dias e o tempo no hospital foi de 23,3 vs. 25,5 dias (não significativos).

• No grupo VNI 29% dos pacientes experimentaram algum efeito adverso da VNI, incluindo abrasões na pele do nariz, irritação dos olhos ou da boca e congestão nasal

Conclusões:

• O uso de VNI profilática em pacientes de alto risco reduziu a ocorrência de falha de extubação

Pontos Fortes: 

• Estudo randomizado e multicêntrico

• Estudo pragmático, facilitando adesão ao protocolo 

• A indicação de reintubação era definida por critérios objetivos, sendo similar em ambos os grupos, reduzindo viés de performance e observação 

Pontos Fracos:

• O estudo foi interrompido precocemente, o que resultou em uma amostra menor do que o planejado. Isso reduz o poder do estudo para demonstrar diferenças nos desfechos secundários

• Estudo não cego, o que pode introduzir viés (mesmo com definições objetivas para a reintubação)