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    Ventilação Não Invasiva para Pré-oxigenação em Intubação de Emergência

    20 de junho de 2024

    6 minutos de leitura

    Pergunta:

    • O uso de ventilação não invasiva para pré-oxigenação reduz o risco de hipoxemia durante intubação de emergência? 

    Background:

    • A intubação orotraqueal é um procedimento comum na UTI e entre 10 e 20% dos pacientes intubados apresentam hipoxemia, a qual é associada com a ocorrência de parada cardíaca e morte. O método mais comum de pré-oxigenação é o uso de máscara não reinalante, a que pode ofertar FiO2 próxima de 100% sob condições ideais. Porém, é comum que a máscara não seja adaptada de forma correta, o que pode reduzir bastante a FiO2 ofertada, além de não ser possível administrar pressão positiva nas vias aéreas. Com o uso de ventilação não invasiva (VNI) é possível ter um controle maior da FiO2 bem como oferecer uma PEEP, potencialmente reduzindo a ocorrência de hipoxemia. Porém faltam estudos com poder adequado demonstrando que o uso da VNI seja superior à oxigenação com máscara e, em teoria, este tratamento poderia aumentar o risco de aspiração gástrica. Diante dessas incertezas foi realizado o estudo PREOXI para comparar a pré-oxigenação com máscara versus pré-oxigenação com a VNI em pacientes críticos. 

    Desenho do estudo:

    • Ensaio clínico randomizado

    • Multicêntrico (24 centros nos EUA, sendo 7 departamentos de emergência e 17 UTIs)

    • Não cego

    • Foi calculado que 1264 pacientes seriam necessários para ter 85% de poder para demonstrar uma diferença absoluta de 6% entre os grupos, com erro alfa de 5%. Considerando uma estimativa de 3% de perdas de seguimento, a amostra foi inflada para 1300 pacientes.

    População:

    • Pacientes críticos submetidos à intubação orotraqueal entre 2022 e 2023

    Critérios de inclusão:

    • Idade ≥ 18 anos

    • Admitidos nos centros do estudo (UTI ou emergência)

    • Submetidos à intubação orotraqueal com o uso de sedação e laringoscópio

    Principais critérios de exclusão:

    • Gestação

    • Pacientes privados de liberdade

    • Uso prévio de VNI

    • Apneia ou hipopneia

    • Necessidade imediata de intubação (sem tempo para a randomização)

    • Pacientes cujo operador da via aérea julgasse que algum dos tratamentos (VNI ou máscara não reinalante) seria necessário ou contraindicado

    Intervenção:

    • Pré-oxigenação com ventilação não invasiva

    • Utilizado FiO2 de 100%, PEEP de no mínimo 5 cmH2O, Pressão inspiratória de no mínimo 10 cmH2O e frequência respiratória de no mínimo 10 rpm

    Controle:

    • Pré-oxigenação com máscara de oxigênio

    • Permitido tanto o uso de máscara não reinalante quanto dispositivos bolsa-valva-máscara

    • Os operadores eram orientados a usar o fluxo máximo possível (> 15 l/min de O2)

    Outros tratamentos:

    • Em ambos os grupos a duração da pré-oxigenação era de no mínimo 3 minutos

    • Era permitido, a critério clínico, ventilar os pacientes com dispositivo bolsa-valva máscara, bem como utilizar cateter nasal de baixo ou alto fluxo para oxigenação apneica

    Desfechos:

    • Primário: incidência de hipoxemia durante a intubação 

      • Definido por SpO2 < 85% entre a indução anestésica e até 2 minutos após a intubação

    • Secundários: a menor medida de SpO2 obtida no mesmo período

    • Exploratórios: eventos hemodinâmicos (pressão arterial sistólica < 65 mmHg, introdução ou aumento na dose de vasopressores, parada cardíaca entre a indução anestésica e 2 minutos após a intubação)

    • Segurança: aspiração durante a intubação, novo infiltrado na radiografia de tórax dentro de 24h, SpO2 e FiO2 em 24h após a indução

    Características dos pacientes:

     

    Masculino (60.5% Masculino)Feminino (39.5% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • VNI x Máscara de O2

    • Idade: 61 x 61 anos

    • Sexo feminino: 39,5% x 39,6%

    • Local de intubação:

      • UTI: 73,8% x 72,6%

      • Emergência: 26,2% x 27,4%

    • APACHE II: 17 x 17

    • Glasgow: 12 x 12

    • Uso de vasopressores: 27,6% x 27,1%

    • SpO2/FiO2: 271 x 268 

    • No total, 85,9% das intubações foram realizadas por residentes e aprimorandos

    • De forma geral houve uma boa aderência ao protocolo do estudo com mais 95% dos pacientes recebendo a intervenção alocada por pelo menos 3 minutos

    Resultados:

    • Hipoxemia, definida por saturação abaixo de 85%, ocorreu em 9,1% dos pacientes no grupo VNI e 18,5% dos pacientes do grupo oxigênio em máscara (diferença absoluta de -9,4%; IC 95% −13,2 a −5,6; p < 0,001)

     

    
    

     

    • A mediana da menor SpO2 observada durante a intubação foi de 99% no grupo VNI e 97% no grupo O2 por máscara

    • Nas análises de subgrupo, houve uma interação importante entre o IMC e o impacto da intervenção. Nos pacientes com IMC elevado o impacto da VNI para reduzir a ocorrência de hipoxemia durante a pré-oxigenação foi maior em comparação aos pacientes com IMC normal

    • A incidência de hipoxemias mais graves (SpO2 < 80% e < 70%) também foi maior no grupo que recebeu O2 por máscara

    • Parada cardíaca durante a intubação ocorreu em 0,2% do grupo VNI e 1,1% do grupo O2 por máscara

    • A incidência de aspiração de conteúdo gástrico, de novo infiltrado no RX de tórax e a oxigenação nas primeiras 24h foram similares entre os grupos

    • Hipotensão, necessidade de novo vasopressor (ou elevação da dose), tempo de internação e mortalidade também foram similares entre os grupos

    Conclusões:

    • A pré-oxigenação com ventilação não invasiva durante a intubação de pacientes críticos reduziu de forma significativa a ocorrência de hipoxemia em comparação ao uso de oxigênio por máscara

    Pontos Fortes: 

    • Estudo randomizado e multicêntrico

    • Estudo pragmático e de protocolo com fácil adesão

    • Amostra atingida de acordo com expectativas durante o desenho do estudo 

    • Desfecho objetivo e de menor risco de viés de observação 

    Pontos Fracos:

    • O desfecho primário escolhido foi uma variável fisiológica. É difícil dizer o quanto a diferença no desfecho primário impactou em outros desfechos mais relevantes e centrados no paciente (como morte, tempo de internação ou funcionalidade)

    • O critério de inclusão era bastante amplo. É possível que subgrupos de pacientes tenham respostas diferentes à VNI. Apesar da análise de subgrupos ter sido realizada, o número de pacientes limita o poder estatístico para demonstrar diferenças em alguns grupos específicos

    • Estudo aberto e mais sujeito a viés de performance


    Autor do conteúdo

    Luis Júnior


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/ventilacao-nao-invasiva-para-pre-oxigenacao-em-intubacao-de-emergencia


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