Pergunta:

• O uso de ventilação não invasiva para pré-oxigenação reduz o risco de hipoxemia durante intubação de emergência? 

Background:

• A intubação orotraqueal é um procedimento comum na UTI e entre 10 e 20% dos pacientes intubados apresentam hipoxemia, a qual é associada com a ocorrência de parada cardíaca e morte. O método mais comum de pré-oxigenação é o uso de máscara não reinalante, a que pode ofertar FiO2 próxima de 100% sob condições ideais. Porém, é comum que a máscara não seja adaptada de forma correta, o que pode reduzir bastante a FiO2 ofertada, além de não ser possível administrar pressão positiva nas vias aéreas. Com o uso de ventilação não invasiva (VNI) é possível ter um controle maior da FiO2 bem como oferecer uma PEEP, potencialmente reduzindo a ocorrência de hipoxemia. Porém faltam estudos com poder adequado demonstrando que o uso da VNI seja superior à oxigenação com máscara e, em teoria, este tratamento poderia aumentar o risco de aspiração gástrica. Diante dessas incertezas foi realizado o estudo PREOXI para comparar a pré-oxigenação com máscara versus pré-oxigenação com a VNI em pacientes críticos. 

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (24 centros nos EUA, sendo 7 departamentos de emergência e 17 UTIs)

• Não cego

• Foi calculado que 1264 pacientes seriam necessários para ter 85% de poder para demonstrar uma diferença absoluta de 6% entre os grupos, com erro alfa de 5%. Considerando uma estimativa de 3% de perdas de seguimento, a amostra foi inflada para 1300 pacientes.

População:

• Pacientes críticos submetidos à intubação orotraqueal entre 2022 e 2023

Critérios de inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• Admitidos nos centros do estudo (UTI ou emergência)

• Submetidos à intubação orotraqueal com o uso de sedação e laringoscópio

Principais critérios de exclusão:

• Gestação

• Pacientes privados de liberdade

• Uso prévio de VNI

• Apneia ou hipopneia

• Necessidade imediata de intubação (sem tempo para a randomização)

• Pacientes cujo operador da via aérea julgasse que algum dos tratamentos (VNI ou máscara não reinalante) seria necessário ou contraindicado

Intervenção:

• Pré-oxigenação com ventilação não invasiva

• Utilizado FiO2 de 100%, PEEP de no mínimo 5 cmH2O, Pressão inspiratória de no mínimo 10 cmH2O e frequência respiratória de no mínimo 10 rpm

Controle:

• Pré-oxigenação com máscara de oxigênio

• Permitido tanto o uso de máscara não reinalante quanto dispositivos bolsa-valva-máscara

• Os operadores eram orientados a usar o fluxo máximo possível (> 15 l/min de O2)

Outros tratamentos:

• Em ambos os grupos a duração da pré-oxigenação era de no mínimo 3 minutos

• Era permitido, a critério clínico, ventilar os pacientes com dispositivo bolsa-valva máscara, bem como utilizar cateter nasal de baixo ou alto fluxo para oxigenação apneica

Desfechos:

• Primário: incidência de hipoxemia durante a intubação 

  • Definido por SpO2 < 85% entre a indução anestésica e até 2 minutos após a intubação

• Secundários: a menor medida de SpO2 obtida no mesmo período

• Exploratórios: eventos hemodinâmicos (pressão arterial sistólica < 65 mmHg, introdução ou aumento na dose de vasopressores, parada cardíaca entre a indução anestésica e 2 minutos após a intubação)

• Segurança: aspiração durante a intubação, novo infiltrado na radiografia de tórax dentro de 24h, SpO2 e FiO2 em 24h após a indução

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• VNI x Máscara de O2

• Idade: 61 x 61 anos

• Sexo feminino: 39,5% x 39,6%

• Local de intubação:

  • UTI: 73,8% x 72,6%

  • Emergência: 26,2% x 27,4%

• APACHE II: 17 x 17

• Glasgow: 12 x 12

• Uso de vasopressores: 27,6% x 27,1%

• SpO2/FiO2: 271 x 268 

• No total, 85,9% das intubações foram realizadas por residentes e aprimorandos

• De forma geral houve uma boa aderência ao protocolo do estudo com mais 95% dos pacientes recebendo a intervenção alocada por pelo menos 3 minutos

Resultados:

• Hipoxemia, definida por saturação abaixo de 85%, ocorreu em 9,1% dos pacientes no grupo VNI e 18,5% dos pacientes do grupo oxigênio em máscara (diferença absoluta de -9,4%; IC 95% −13,2 a −5,6; p < 0,001)

 

 

• A mediana da menor SpO2 observada durante a intubação foi de 99% no grupo VNI e 97% no grupo O2 por máscara

• Nas análises de subgrupo, houve uma interação importante entre o IMC e o impacto da intervenção. Nos pacientes com IMC elevado o impacto da VNI para reduzir a ocorrência de hipoxemia durante a pré-oxigenação foi maior em comparação aos pacientes com IMC normal

• A incidência de hipoxemias mais graves (SpO2 < 80% e < 70%) também foi maior no grupo que recebeu O2 por máscara

• Parada cardíaca durante a intubação ocorreu em 0,2% do grupo VNI e 1,1% do grupo O2 por máscara

• A incidência de aspiração de conteúdo gástrico, de novo infiltrado no RX de tórax e a oxigenação nas primeiras 24h foram similares entre os grupos

• Hipotensão, necessidade de novo vasopressor (ou elevação da dose), tempo de internação e mortalidade também foram similares entre os grupos

Conclusões:

• A pré-oxigenação com ventilação não invasiva durante a intubação de pacientes críticos reduziu de forma significativa a ocorrência de hipoxemia em comparação ao uso de oxigênio por máscara

Pontos Fortes: 

• Estudo randomizado e multicêntrico

• Estudo pragmático e de protocolo com fácil adesão

• Amostra atingida de acordo com expectativas durante o desenho do estudo 

• Desfecho objetivo e de menor risco de viés de observação 

Pontos Fracos:

• O desfecho primário escolhido foi uma variável fisiológica. É difícil dizer o quanto a diferença no desfecho primário impactou em outros desfechos mais relevantes e centrados no paciente (como morte, tempo de internação ou funcionalidade)

• O critério de inclusão era bastante amplo. É possível que subgrupos de pacientes tenham respostas diferentes à VNI. Apesar da análise de subgrupos ter sido realizada, o número de pacientes limita o poder estatístico para demonstrar diferenças em alguns grupos específicos

• Estudo aberto e mais sujeito a viés de performance