Pergunta:

• O uso de ventilação não invasiva pode ser útil no desmame da ventilação mecânica em pacientes com insuficiência respiratória crônica hipercápnica? 

Background:

• O desmame da ventilação mecânica é um momento desafiador para boa parte dos pacientes críticos, especialmente para os pacientes mais frágeis. Um subgrupo que merece atenção especial é o de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), no qual o desmame difícil pode ocorrer em 40 a 60% dos casos. Nesse cenário, o uso de ventilação não invasiva pode ser uma ferramenta importante para abreviar o tempo de ventilação mecânica, facilitar a transição para o suporte espontâneo e reduzir o risco de reintubação, complicação que é associada a piores desfechos. Contudo, a evidência dando suporte ao papel da VNI no desmame da ventilação ainda é escassa e há grande debate sobre a sua efetividade e sobre o risco de atrasar a reintubação em casos de falha. Diante dessa lacuna foi realizado o estudo VENISE para avaliar o uso da VNI no processo de extubação de pacientes com insuficiência respiratória crônica hipercápnica.  

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado

•  Multicêntrico (13 UTIs na França e Tunísia)

• Não cego

• Foi calculado que 66 pacientes por grupo (total de 208 pacientes) seriam necessários para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença absoluta de 10% entre os grupos, considerando uma taxa de drop-out de 5% e um erro alfa de 5%

População:

• Pacientes com insuficiência respiratória crônica hipercápnica em desmame de ventilação mecânica incluídos entre 2002 e 2006

Critérios de inclusão:

• Intubação > 48h por insuficiência respiratória

• Doenças pulmonares crônicas acompanhadas de hipercapnia 

  • DPOC, asma persistente, bronquiectasias, hipoventilação da obesidade, deformidades de caixa torácica ou sequela de tuberculose

• Estabilidade clínica 

  • Definida por PaO₂/FiO₂ >150 mmHg, PEEP < 5 cmH₂O, sem vasopressores, sem sedação e com tosse efetiva

• Falha durante teste de respiração espontânea (TRE) com tubo T

Principais critérios de exclusão:

• Tolerância ao TRE por pelo menos 2 horas, seguida de extubação

• Instabilidade clínica

• Preditores de via aérea difícil na intubação inicial

• Suspeita de disfagia grave

• Tosse ineficaz ou quantidade abundante de secreção brônquica

• Pacientes não cooperativos

• Contraindicações para acoplar a máscara de VNI

• Cirurgia gastrointestinal ou infarto do miocárdio recentes

• Uso de VNI domiciliar

• Traqueostomia

• Coma

• Recusa em participar ou inclusão em outro estudo

Intervenções:

• Os pacientes que falharam no TRE foram randomizados para 3 estratégias possíveis (sendo duas estratégias de intervenção e um grupo controle). Foram elas:

• Extubação seguida de oxigenoterapia convencional (Grupo O2)

  • Extubação seguida de aporte com O2 suplementar para SpO2 > 90%

• Extubação seguida de VNI (Grupo VNI)

  • Extubação seguida de VNI através de máscara facial com duração de pelo menos 6 horas por dia, inicialmente ofertada de forma contínua e posteriormente de forma intermitente

  • O modo preferencial utilizado era o BiPAP, sendo ajustado para manter um volume corrente de no mínimo 7 ml/kg e FR < 30 rpm

Grupo controle:

• Desmame convencional da ventilação

  • Realização diária de TRE com tubo T ou em PSV, acompanhada de redução gradual da pressão de suporte

  • Extubação somente após TRE bem-sucedido

Outros tratamentos:

• Era permitida a realização de VNI de resgate em todos os grupos em caso de insuficiência respiratória após a extubação (definida por critérios objetivos)

• A decisão de reintubação era baseada em critérios objetivos. Sendo eles:

  • Critérios maiores:  parada respiratória ou cardíaca, hipoxemia severa persistente (PaO2 / FiO2 > 130 mmHg), instabilidade hemodinâmica grave, arritmias graves. 

  • Critérios menores: ventilação não efetiva devido a agitação/falta de colaboração, sinais clínicos de desconforto respiratório importante, alteração de consciência, dificuldade de mobilizar secreções, desenvolvimento de novas disfunções orgânicas.  

Desfechos:

• Primário: necessidade de reintubação em 7 dias após a extubação

• Secundários: insuficiência respiratória aguda pós extubação, morte dentro de 7 dias após a extubação, um composto de reintubação, morte ou insuficiência respiratória dentro de 7 dias da extubação, uso de VNI de resgate, duração do desmame e da ventilação mecânica, tempo na UTI e no hospital e mortalidade 

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Controle (N=69) x Grupo O2(N=70) x Grupo VNI (N=69)

• Idade: 70 x 72 x 71 anos

• Sexo Masculino: 61% x 78% x 75%

• SAPS II: 40 x 40 x 46

• Doença obstrutiva: 73% x 66% x 69%

• Doença restritiva: 10% x 11% x 3%

• Causa da intubação:

  • Exacerbação: 41% x 35% x 51%

  • Pneumonia: 32% x 32% 18%

• Duração da hospitalização: 10 x 10 x 8 dias

• Número de TREs prévios: 1 x 1 x 1

• PaO₂ / FiO₂: 195 x 171 x 183  

Resultados:

• Reintubação dentro de 7 dias ocorreu em 30% do grupo controle, 37% do grupo oxigênio e 32% do grupo VNI (P = 0,65)

 

 

• O desfecho composto de insuficiência respiratória pós extubação, reintubação ou morte em 7 dias ocorreu em 54% do grupo controle, 71% do grupo oxigênio e 33% do grupo VNI (P < 0,001)

• VNI de resgate foi utilizada em 45% do grupo controle e 58% do grupo oxigênio, sendo eficaz em prevenir reintubação ou morte em cerca de metade dos que necessitaram (45% dos que usaram no grupo controle e 58% dos que usaram no grupo O2)

• As causas de reintubação e tempo até reintubação foram similares entre os grupos

• A incidência de complicações associadas ao suporte ventilatório foi de 51% no grupo controle, 61% no grupo O2 e 52% no grupo VNI (P =0,24).

• O tempo de permanência e a sobrevida hospitalar foram similares entre os grupos

Conclusões:

• O uso de VNI no desmame de pacientes com insuficiência respiratória crônica hipercápnica não reduziu o risco de reintubação em 7 dias. Contudo, o grupo que recebeu VNI teve uma incidência muito menor de insuficiência respiratória pós extubação e os demais grupos utilizaram com frequência VNI de resgate

Pontos Fortes: 

• Estudo randomizado e multicêntrico

• Estudo pragmático

• A indicação de reintubação era definida por critérios objetivos, sendo similar em ambos os grupos

Pontos Fracos:

• Houve um crossover considerável entre os grupos, com cerca de metade do grupo controle e O2 usando VNI devido a desconforto respiratório, com uma taxa de sucesso relativamente alta, o que provavelmente reduziu muito o impacto da intervenção no desfecho primário

• Estudo não cego, o que pode aumentar o risco de viés (especialmente considerando que as equipes nos centros do estudo tinham experiência e provavelmente acreditavam muito no impacto da VNI)