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    Ventilação Não Invasiva para Desmame em Pacientes com Insuficiência Respiratória Crônica Hipercápnica

    28 de maio de 2024

    6 minutos de leitura

    Pergunta:

    • O uso de ventilação não invasiva pode ser útil no desmame da ventilação mecânica em pacientes com insuficiência respiratória crônica hipercápnica? 

    Background:

    • O desmame da ventilação mecânica é um momento desafiador para boa parte dos pacientes críticos, especialmente para os pacientes mais frágeis. Um subgrupo que merece atenção especial é o de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), no qual o desmame difícil pode ocorrer em 40 a 60% dos casos. Nesse cenário, o uso de ventilação não invasiva pode ser uma ferramenta importante para abreviar o tempo de ventilação mecânica, facilitar a transição para o suporte espontâneo e reduzir o risco de reintubação, complicação que é associada a piores desfechos. Contudo, a evidência dando suporte ao papel da VNI no desmame da ventilação ainda é escassa e há grande debate sobre a sua efetividade e sobre o risco de atrasar a reintubação em casos de falha. Diante dessa lacuna foi realizado o estudo VENISE para avaliar o uso da VNI no processo de extubação de pacientes com insuficiência respiratória crônica hipercápnica.  

    Desenho do estudo:

    • Ensaio clínico randomizado

    •  Multicêntrico (13 UTIs na França e Tunísia)

    • Não cego

    • Foi calculado que 66 pacientes por grupo (total de 208 pacientes) seriam necessários para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença absoluta de 10% entre os grupos, considerando uma taxa de drop-out de 5% e um erro alfa de 5%

    População:

    • Pacientes com insuficiência respiratória crônica hipercápnica em desmame de ventilação mecânica incluídos entre 2002 e 2006

    Critérios de inclusão:

    • Intubação > 48h por insuficiência respiratória

    • Doenças pulmonares crônicas acompanhadas de hipercapnia 

      • DPOC, asma persistente, bronquiectasias, hipoventilação da obesidade, deformidades de caixa torácica ou sequela de tuberculose

    • Estabilidade clínica 

      • Definida por PaO2/FiO2 >150 mmHg, PEEP < 5 cmH2O, sem vasopressores, sem sedação e com tosse efetiva

    • Falha durante teste de respiração espontânea (TRE) com tubo T

    Principais critérios de exclusão:

    • Tolerância ao TRE por pelo menos 2 horas, seguida de extubação

    • Instabilidade clínica

    • Preditores de via aérea difícil na intubação inicial

    • Suspeita de disfagia grave

    • Tosse ineficaz ou quantidade abundante de secreção brônquica

    • Pacientes não cooperativos

    • Contraindicações para acoplar a máscara de VNI

    • Cirurgia gastrointestinal ou infarto do miocárdio recentes

    • Uso de VNI domiciliar

    • Traqueostomia

    • Coma

    • Recusa em participar ou inclusão em outro estudo

    Intervenções:

    • Os pacientes que falharam no TRE foram randomizados para 3 estratégias possíveis (sendo duas estratégias de intervenção e um grupo controle). Foram elas:

    • Extubação seguida de oxigenoterapia convencional (Grupo O2)

      • Extubação seguida de aporte com O2 suplementar para SpO2 > 90%

    • Extubação seguida de VNI (Grupo VNI)

      • Extubação seguida de VNI através de máscara facial com duração de pelo menos 6 horas por dia, inicialmente ofertada de forma contínua e posteriormente de forma intermitente

      • O modo preferencial utilizado era o BiPAP, sendo ajustado para manter um volume corrente de no mínimo 7 ml/kg e FR < 30 rpm

    Grupo controle:

    • Desmame convencional da ventilação

      • Realização diária de TRE com tubo T ou em PSV, acompanhada de redução gradual da pressão de suporte

      • Extubação somente após TRE bem-sucedido

    Outros tratamentos:

    • Era permitida a realização de VNI de resgate em todos os grupos em caso de insuficiência respiratória após a extubação (definida por critérios objetivos)

    • A decisão de reintubação era baseada em critérios objetivos. Sendo eles:

      • Critérios maiores:  parada respiratória ou cardíaca, hipoxemia severa persistente (PaO2 / FiO2 > 130 mmHg), instabilidade hemodinâmica grave, arritmias graves. 

      • Critérios menores: ventilação não efetiva devido a agitação/falta de colaboração, sinais clínicos de desconforto respiratório importante, alteração de consciência, dificuldade de mobilizar secreções, desenvolvimento de novas disfunções orgânicas.  

    Desfechos:

    • Primário: necessidade de reintubação em 7 dias após a extubação

    • Secundários: insuficiência respiratória aguda pós extubação, morte dentro de 7 dias após a extubação, um composto de reintubação, morte ou insuficiência respiratória dentro de 7 dias da extubação, uso de VNI de resgate, duração do desmame e da ventilação mecânica, tempo na UTI e no hospital e mortalidade 

    Características dos pacientes:

     

    Masculino (71% Masculino)Feminino (29% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Controle (N=69) x Grupo O2(N=70) x Grupo VNI (N=69)

    • Idade: 70 x 72 x 71 anos

    • Sexo Masculino: 61% x 78% x 75%

    • SAPS II: 40 x 40 x 46

    • Doença obstrutiva: 73% x 66% x 69%

    • Doença restritiva: 10% x 11% x 3%

    • Causa da intubação:

      • Exacerbação: 41% x 35% x 51%

      • Pneumonia: 32% x 32% 18%

    • Duração da hospitalização: 10 x 10 x 8 dias

    • Número de TREs prévios: 1 x 1 x 1

    • PaO2 / FiO2: 195 x 171 x 183  

    Resultados:

    • Reintubação dentro de 7 dias ocorreu em 30% do grupo controle, 37% do grupo oxigênio e 32% do grupo VNI (P = 0,65)

     

     

    • O desfecho composto de insuficiência respiratória pós extubação, reintubação ou morte em 7 dias ocorreu em 54% do grupo controle, 71% do grupo oxigênio e 33% do grupo VNI (P < 0,001)

    • VNI de resgate foi utilizada em 45% do grupo controle e 58% do grupo oxigênio, sendo eficaz em prevenir reintubação ou morte em cerca de metade dos que necessitaram (45% dos que usaram no grupo controle e 58% dos que usaram no grupo O2)

    • As causas de reintubação e tempo até reintubação foram similares entre os grupos

    • A incidência de complicações associadas ao suporte ventilatório foi de 51% no grupo controle, 61% no grupo O2 e 52% no grupo VNI (P =0,24).

    • O tempo de permanência e a sobrevida hospitalar foram similares entre os grupos

    Conclusões:

    • O uso de VNI no desmame de pacientes com insuficiência respiratória crônica hipercápnica não reduziu o risco de reintubação em 7 dias. Contudo, o grupo que recebeu VNI teve uma incidência muito menor de insuficiência respiratória pós extubação e os demais grupos utilizaram com frequência VNI de resgate

    Pontos Fortes: 

    • Estudo randomizado e multicêntrico

    • Estudo pragmático

    • A indicação de reintubação era definida por critérios objetivos, sendo similar em ambos os grupos

    Pontos Fracos:

    • Houve um crossover considerável entre os grupos, com cerca de metade do grupo controle e O2 usando VNI devido a desconforto respiratório, com uma taxa de sucesso relativamente alta, o que provavelmente reduziu muito o impacto da intervenção no desfecho primário

    • Estudo não cego, o que pode aumentar o risco de viés (especialmente considerando que as equipes nos centros do estudo tinham experiência e provavelmente acreditavam muito no impacto da VNI)


    Autor do conteúdo

    Luis Júnior


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/ventilacao-nao-invasiva-para-desmame-em-pacientes-com-insuficiencia-respiratoria-cronica-hipercapnica


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