Pergunta:

• A ventilação mecânica protetora melhora o desfecho clínico em pacientes com lesão cerebral aguda grave?

Background:

• A ventilação mecânica, por si só, pode induzir lesão pulmonar. Estudos robustos demonstraram que a ventilação mecânica protetora, caracterizada por volumes correntes baixos, com 6 mL/Kg de peso predito de volume corrente, e uma pressão de platô menor ou igual a 30 cmH₂O reduz significativamente a mortalidade em pacientes com ARDS em comparação à ventilação mecânica convencional. Pacientes com lesão neurológica aguda, teriam mais propensão a desenvolver lesão pulmonar associada à ventilação mecânica devido a resposta neuro-inflamatória e cascata adrenérgica. Assim, é possível que a ventilação mecânica protetora seja benéfica nessa população. Em contrapartida, o volume corrente mais baixo da ventilação protetora pode aumentar a PaCO₂. A hipercapnia e o uso de PEEP mais elevados podem ser deletérios por predisporem a aumento de pressão intracraniana. Neste contexto, o estudo PROLABI foi realizado para testar a hipótese de que a ventilação mecânica com baixos volumes correntes e PEEP alto poderia melhorar o desfecho clínico de pacientes com lesão cerebral aguda grave

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (8 centros na Itália)

• Randomização eletrônica na proporção de 1:1 em blocos de 6 e estratificado por centro e por diagnóstico 

• Foi calculada uma amostra de 524 pacientes necessário para um poder estatístico de 80% para detectar um aumento relativo na incidência do desfecho primário em 40% (de 19% a 30%) com um alfa de 0,05

População:

• Pacientes com lesão neurológica aguda grave e em ventilação mecânica incluídos entre 2014 e 2018

Critérios de Inclusão:

• Ventilação mecânica invasiva

• Lesão cerebral aguda grave secundário a

  •  Traumatismo craniano, HSA, hemorragia intraparenquimatosa ou AVCi

• Pacientes que não apresentem abertura ocular e que não obedecem a comandos na avaliação da escala de coma de Glasgow (ECG)

Critérios de Exclusão:

• Idade < 18 anos

• Encefalopatia anóxica

• Coma de etiologia tóxico-metabólico

• Diagnóstico de ARDS no momento do screening

• Ventilação mecânica há mais de 24h da admissão na UTI

• Ventilação mecânica com perspectiva de duração menor que 72h

• Expectativa de não sobreviver por mais de 24h

• Gestantes 

Intervenção:

• Ventilação mecânica protetora

• Volume corrente de 6 mL/Kg de peso predito e PEEP de 8 cmH₂O

Controle:

• Ventilação mecânica convencional

• Limite inferior de volume corrente de 8 mL/Kg de peso predito com PEEP de 4 cmH₂O

Outros Tratamentos:

• Em ambos os grupos os pacientes foram ventilados em volume controlado (VCV), com frequência respiratória ajustada para manter PaCO₂ entre 35 e 38 mmHg

• FR máxima permitida era 35 irpm

• No grupo ventilação protetora, se PaCO₂ fosse maior que 38 mmHg com FR de 35 irpm, o volume corrente era aumentado para 7 mL/Kg de peso predito

• Hiperventilação (PaCO₂ < 35 mmHg) para controle de hipertensão intracraniana poderia ser iniciada a critério do intensivista, de acordo com guidelines

• O alvo de PaO₂ em ambos os grupos era 88 a 100 mmHg

• Dados da mecânica pulmonar eram calculados e registrados

• O tratamento dos pacientes era realizado de acordo com guidelines internacionais

• A monitorização de pressão intracraniana (PIC) era realizada de acordo com julgamento clínico

Desfechos:

• Primário: desfecho composto por mortalidade geral, dependência de ventilação mecânica (definida por pacientes conectado a qualquer tipo de ventilação mecânica invasiva) e ARDS (de acordo com critérios de Berlin) em 28 dias

• Secundários: grau de funcionalidade e limitações na alta da UTI pela escala Modified Oxford Handicap Scale (MHOS), Desfecho neurológico funcional em 6 meses pela E-GOS, tempo de permanência em UTI, dias livres de ventilação mecânica, incidência de PAV, tempo de internação hospitalar e eventos adversos.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Ventilação protetora (N= 104) x Ventilação convencional (N= 86)

• Média de idade em anos: 54  x 52 

• Sexo feminino: 37% x 40%

• Diagnóstico primário

  • TCE: 54% x 56%

  • HSA: 26% x 27%

  • AVCh: 15% x 15%

  • AVCi: 5% x 2%

• Mediana da ECG

  • Total: 5 (3-7) x 5 (3-7)

  • Resposta ocular: 1 (1-1) x 1 (1-1)

  • Resposta Verbal: 1 (1-1) x 1 (1-1)

  • Resposta motora: 3 (1-4) x 3 (1-4)

• Mediana da escala de Fisher (HSA): 4 (3-4) x 4 (4-4)

• AVCh com hemoventrículo: 69% x 77%

• NIHSS mediana: 5 (4-5) x 21 (0-42)

• Variáveis hemodinâmicas

  • PAM mmHg: 86 ± 14 x 85 ± 13

  • PIC média: 11,6 ± 7,3 x 13,7 ± 6,0

  • PPC média: 70 ± 11,4 x 69,2 ± 11,8

• Necessidade de drogas vasoativas: 59% x 49%

• SOFA: 7 (6-8) x 7 (6-8)

Resultados:

• Devido a interrupção no financiamento, o estudo foi interrompido precocemente, antes mesmo da primeira análise interina, com 190 pacientes randomizados.

• Houve maior incidência do desfecho primário (composto por mortalidade, dependência de ventilação mecânica e incidência de ARDS em 28 dias) no grupo ventilação protetora em comparação ao grupo ventilação convencional: 64% x 45,7% (RR 1,35; IC95% 1,03 a 1,79)

 

 

• Houve maior mortalidade em 28 dias no grupo ventilação protetora: 28,9% x 15,1% (RR 1,91; IC95% 1,06 a 3,42)

• Houve maior incidência de dependência de ventilação mecânica em 28 dias no grupo ventilação protetora: 42,3% x 27,9% (RR 1,52; IC95% 1,01 a 2,28)

• Não houve diferença na incidência de ARDS em 28 dias entre os grupos: 30,8% x 22,1% (RR 1,39; IC 95% 0,85 a 2,27)

• A mortalidade na UTI no grupo ventilação protetora foi maior em comparação ao grupo convencional: 29,4% x 15,1% (RR 2,02; IC95% 1,16 a 3,53)

• Não houve diferença no grau de funcionalidade e limitação pela MHOS na alta da UTI entre os grupos

• Não houve diferença na incidência de óbito/estado vegetativo em 6 meses avaliado pela E-GOS entre os grupos: 45% x 29% (RR 1,55; IC 95% 1,00 a 2,42)

• Não houve diferença no tempo de internação em UTI e no tempo de internação hospitalar entre os grupos

• Não houve diferença na incidência de PAV em 28 dias entre os grupos

• Houve menos dias livres de ventilação mecânica em 28 dias no grupo ventilação protetora 3,5 x 8 (RR 0,17; IC 95% 0,01 a 0,32)

Conclusões:

• Em pacientes com lesão cerebral aguda sem ARDS, a ventilação mecânica protetora não reduz a mortalidade, dependência de ventilação mecânica e ocorrência de ARDS em comparação à estratégia de ventilação mecânica convencional

Pontos Fortes:

• Ensaio clínico, multicêntrico, o que aumentaria a validade externa dos dados.

• Randomização adequada com maior garantia de sigilo de alocação 

• Protocolo adequado para responder à pergunta do estudo e de fácil execução

Pontos Fracos:

• Estudo interrompido precocemente, o que diminui o poder estatístico do estudo.

• O estudo incluiu pacientes com diferentes tipos de lesão cerebral aguda o que não permite identificar o impacto da ventilação protetora em cada tipo de lesão cerebral.

• O estudo utilizou como desfecho primário, um desfecho composto por mortalidade geral, dependência de ventilação mecânica e ARDS em 28 dias. Esses desfechos em 28 dias não parecem ter a mesma gravidade e relevância clínica, o que pode comprometer a interpretação do real impacto da intervenção para o paciente.