• Home

    Ventilação Mecânica Protetora em Pacientes com Lesão Cerebral Aguda Grave: Ensaio Clínico Randomizado, Multicêntrico

    21 de novembro de 2024

    7 minutos de leitura

    Pergunta:

    • A ventilação mecânica protetora melhora o desfecho clínico em pacientes com lesão cerebral aguda grave?

    Background:

    • A ventilação mecânica, por si só, pode induzir lesão pulmonar. Estudos robustos demonstraram que a ventilação mecânica protetora, caracterizada por volumes correntes baixos, com 6 mL/Kg de peso predito de volume corrente, e uma pressão de platô menor ou igual a 30 cmH2O reduz significativamente a mortalidade em pacientes com ARDS em comparação à ventilação mecânica convencional. Pacientes com lesão neurológica aguda, teriam mais propensão a desenvolver lesão pulmonar associada à ventilação mecânica devido a resposta neuro-inflamatória e cascata adrenérgica. Assim, é possível que a ventilação mecânica protetora seja benéfica nessa população. Em contrapartida, o volume corrente mais baixo da ventilação protetora pode aumentar a PaCO2. A hipercapnia e o uso de PEEP mais elevados podem ser deletérios por predisporem a aumento de pressão intracraniana. Neste contexto, o estudo PROLABI foi realizado para testar a hipótese de que a ventilação mecânica com baixos volumes correntes e PEEP alto poderia melhorar o desfecho clínico de pacientes com lesão cerebral aguda grave

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico randomizado

    • Multicêntrico (8 centros na Itália)

    • Randomização eletrônica na proporção de 1:1 em blocos de 6 e estratificado por centro e por diagnóstico 

    • Foi calculada uma amostra de 524 pacientes necessário para um poder estatístico de 80% para detectar um aumento relativo na incidência do desfecho primário em 40% (de 19% a 30%) com um alfa de 0,05

    População:

    • Pacientes com lesão neurológica aguda grave e em ventilação mecânica incluídos entre 2014 e 2018

    Critérios de Inclusão:

    • Ventilação mecânica invasiva

    • Lesão cerebral aguda grave secundário a

      •  Traumatismo craniano, HSA, hemorragia intraparenquimatosa ou AVCi

    • Pacientes que não apresentem abertura ocular e que não obedecem a comandos na avaliação da escala de coma de Glasgow (ECG)

    Critérios de Exclusão:

    • Idade < 18 anos

    • Encefalopatia anóxica

    • Coma de etiologia tóxico-metabólico

    • Diagnóstico de ARDS no momento do screening

    • Ventilação mecânica há mais de 24h da admissão na UTI

    • Ventilação mecânica com perspectiva de duração menor que 72h

    • Expectativa de não sobreviver por mais de 24h

    • Gestantes 

    Intervenção:

    • Ventilação mecânica protetora

    • Volume corrente de 6 mL/Kg de peso predito e PEEP de 8 cmH2O

    Controle:

    • Ventilação mecânica convencional

    • Limite inferior de volume corrente de 8 mL/Kg de peso predito com PEEP de 4 cmH2O

    Outros Tratamentos:

    • Em ambos os grupos os pacientes foram ventilados em volume controlado (VCV), com frequência respiratória ajustada para manter PaCO2 entre 35 e 38 mmHg

    • FR máxima permitida era 35 irpm

    • No grupo ventilação protetora, se PaCO2 fosse maior que 38 mmHg com FR de 35 irpm, o volume corrente era aumentado para 7 mL/Kg de peso predito

    • Hiperventilação (PaCO2 < 35 mmHg) para controle de hipertensão intracraniana poderia ser iniciada a critério do intensivista, de acordo com guidelines

    • O alvo de PaO2 em ambos os grupos era 88 a 100 mmHg

    • Dados da mecânica pulmonar eram calculados e registrados

    • O tratamento dos pacientes era realizado de acordo com guidelines internacionais

    • A monitorização de pressão intracraniana (PIC) era realizada de acordo com julgamento clínico

    Desfechos:

    • Primário: desfecho composto por mortalidade geral, dependência de ventilação mecânica (definida por pacientes conectado a qualquer tipo de ventilação mecânica invasiva) e ARDS (de acordo com critérios de Berlin) em 28 dias

    • Secundários: grau de funcionalidade e limitações na alta da UTI pela escala Modified Oxford Handicap Scale (MHOS), Desfecho neurológico funcional em 6 meses pela E-GOS, tempo de permanência em UTI, dias livres de ventilação mecânica, incidência de PAV, tempo de internação hospitalar e eventos adversos.

    Características dos Pacientes:

     

    Masculino (63% Masculino)Feminino (38% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Ventilação protetora (N= 104) x Ventilação convencional (N= 86)

    • Média de idade em anos: 54  x 52 

    • Sexo feminino: 37% x 40%

    • Diagnóstico primário

      • TCE: 54% x 56%

      • HSA: 26% x 27%

      • AVCh: 15% x 15%

      • AVCi: 5% x 2%

    • Mediana da ECG

      • Total: 5 (3-7) x 5 (3-7)

      • Resposta ocular: 1 (1-1) x 1 (1-1)

      • Resposta Verbal: 1 (1-1) x 1 (1-1)

      • Resposta motora: 3 (1-4) x 3 (1-4)

    • Mediana da escala de Fisher (HSA): 4 (3-4) x 4 (4-4)

    • AVCh com hemoventrículo: 69% x 77%

    • NIHSS mediana: 5 (4-5) x 21 (0-42)

    • Variáveis hemodinâmicas

      • PAM mmHg: 86 ± 14 x 85 ± 13

      • PIC média: 11,6 ± 7,3 x 13,7 ± 6,0

      • PPC média: 70 ± 11,4 x 69,2 ± 11,8

    • Necessidade de drogas vasoativas: 59% x 49%

    • SOFA: 7 (6-8) x 7 (6-8)

    Resultados:

    • Devido a interrupção no financiamento, o estudo foi interrompido precocemente, antes mesmo da primeira análise interina, com 190 pacientes randomizados.

    • Houve maior incidência do desfecho primário (composto por mortalidade, dependência de ventilação mecânica e incidência de ARDS em 28 dias) no grupo ventilação protetora em comparação ao grupo ventilação convencional: 64% x 45,7% (RR 1,35; IC95% 1,03 a 1,79)

     

    
    

     

    • Houve maior mortalidade em 28 dias no grupo ventilação protetora: 28,9% x 15,1% (RR 1,91; IC95% 1,06 a 3,42)

    • Houve maior incidência de dependência de ventilação mecânica em 28 dias no grupo ventilação protetora: 42,3% x 27,9% (RR 1,52; IC95% 1,01 a 2,28)

    • Não houve diferença na incidência de ARDS em 28 dias entre os grupos: 30,8% x 22,1% (RR 1,39; IC 95% 0,85 a 2,27)

    • A mortalidade na UTI no grupo ventilação protetora foi maior em comparação ao grupo convencional: 29,4% x 15,1% (RR 2,02; IC95% 1,16 a 3,53)

    • Não houve diferença no grau de funcionalidade e limitação pela MHOS na alta da UTI entre os grupos

    • Não houve diferença na incidência de óbito/estado vegetativo em 6 meses avaliado pela E-GOS entre os grupos: 45% x 29% (RR 1,55; IC 95% 1,00 a 2,42)

    • Não houve diferença no tempo de internação em UTI e no tempo de internação hospitalar entre os grupos

    • Não houve diferença na incidência de PAV em 28 dias entre os grupos

    • Houve menos dias livres de ventilação mecânica em 28 dias no grupo ventilação protetora 3,5 x 8 (RR 0,17; IC 95% 0,01 a 0,32)

    Conclusões:

    • Em pacientes com lesão cerebral aguda sem ARDS, a ventilação mecânica protetora não reduz a mortalidade, dependência de ventilação mecânica e ocorrência de ARDS em comparação à estratégia de ventilação mecânica convencional

    Pontos Fortes:

    • Ensaio clínico, multicêntrico, o que aumentaria a validade externa dos dados.

    • Randomização adequada com maior garantia de sigilo de alocação 

    • Protocolo adequado para responder à pergunta do estudo e de fácil execução

    Pontos Fracos:

    • Estudo interrompido precocemente, o que diminui o poder estatístico do estudo.

    • O estudo incluiu pacientes com diferentes tipos de lesão cerebral aguda o que não permite identificar o impacto da ventilação protetora em cada tipo de lesão cerebral.

    • O estudo utilizou como desfecho primário, um desfecho composto por mortalidade geral, dependência de ventilação mecânica e ARDS em 28 dias. Esses desfechos em 28 dias não parecem ter a mesma gravidade e relevância clínica, o que pode comprometer a interpretação do real impacto da intervenção para o paciente.


    Autor do conteúdo

    Guilherme Lemos


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/ventilacao-mecanica-protetora-em-pacientes-com-lesao-cerebral-aguda-grave-ensaio-clinico-randomizado-multicentrico


    Compartilhe

    Portal de Conteúdos MEDCode

    Home

    Copyright © 2024 Portal de Conteúdos MEDCode. Todos os direitos reservados.