Pergunta:

• A combinação de vareniclina e pastilhas de nicotina melhora a taxa de cessação de tabagismo em tabagistas hospitalizados, quando comparada à vareniclina isolada?

Background:

• A vareniclina é a farmacoterapia mais eficaz para a cessação do tabagismo e sua combinação com a reposição de nicotina pode aumentar ainda mais as taxas de cessação. No entanto, a segurança e eficácia desta combinação ainda precisa ser estudada. Nesse contexto, o estudo VANISH avaliou se tabagistas hospitalizados tratados com a combinação de vareniclina e pastilhas de nicotina atingem maiores taxas de abstinência prolongada do tabagismo em comparação com aqueles tratados apenas com vareniclina.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (5 hospitais públicos na Austrália)

• Duplo cego 

• Para demonstrar uma diferença absoluta de 15% na taxa de abstinência prolongada do tabagismo entre os braços do estudo, em um nível de significância de 5% com poder de 80%, eram necessários 160 pacientes por braço de estudo.

• Assim, foram randomizados 320 pacientes, utilizando uma lista de randomização gerada por computador, estratificada (por sítio) e usando blocos permutados de tamanhos de 2 e 4, em 2 grupos: 160 foram alocados no grupo que receberia vareniclina e reposição de nicotina e 160 foram alocados no grupo que receberia apenas vareniclina.

População:

• Pacientes tabagistas hospitalizados selecionados entre 2019 e 2021.

Critérios de inclusão:

• Idade ≥  18 anos

• História de tabagismo ≥ 10 cigarros/dia, em média, em 4 semanas antes da admissão hospitalar.

• Interesse em cessar tabagismo e dispostos a usar farmacoterapia.

• Disponibilidade de manter seguimento de 6 meses após alta hospitalar.

Critérios de exclusão:

• Paciente que já estivesse em terapia com vareniclina e reposição de nicotina.

• Contraindicações à vareniclina ou reposição de nicotina (hipersensibilidade à nicotina, síndrome de Stevens-Johnson ou eritema multiforme).

• Doenças terminais (sobrevivência prevista < 6 meses).

• Condição cardiovascular instável (infarto do miocárdio recente ou acidente vascular encefálico, nos últimos 3 meses antes da seleção para o estudo).

• Diagnóstico novo de doença psiquiátrica maior dentro de 3 meses antes da seleção para o estudo.

Intervenção:

• Vareniclina dose inicial de 0,5 mg ao dia e pastilhas de nicotina 2 mg

Controle:

• Vareniclina dose inicial de 0,5mg ao dia

Outros tratamentos e definições:

• A vareniclina, em ambos os grupos de tratamento, era iniciada no hospital com 0,5 mg/dia nos dias 1 a 3, 0,5 mg duas vezes/dia nos dias 4 a 7, e 1 mg duas vezes/dia do dia 8 em diante, por mais 11 semanas.

• Entre março/2020 e dezembro/2021, devido à pandemia de COVID-19, o teste respiratório de monóxido de carbono foi proibido e voltou a ser realizado em 2022, quando viável.

Desfechos:

• Primário: cessação de tabagismo, definida como abstinência prolongada de 6 meses (relato do próprio paciente de não ter fumado > 5 cigarros durante 24 semanas antes do follow-up de 6 meses) com verificação bioquímica (taxa de monóxido de carbono expirado ≤ 6ppm, utilizando um dispositivo portátil para teste respiratório de monóxido de carbono, durante hospitalização ou em domicílio).

• Secundários: abstinência prolongada auto reportada desde as semanas 2 a 3 e em 6 e 12 meses; prevalência pontual de abstinência de 7 dias, em cada follow-up; aderência auto reportada à terapia; estresse psicológico; eventos adversos relacionados às medicações.

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Intervenção (N=160)  x Grupo Controle (N=160):

• Idade (anos): 53,4 (12,2) x 51,5 (12)

• Hospitalização prévia (≤ 6 meses antes do estudo): 29,3% x 22,2%

• Causa de admissão hospitalar:

- Doença cardiovascular: 15,7% x 21,5%

- Doença respiratória: 30,2% x 19,6%

- Doença do sistema digestivo: 18,2% x 15,8%

- Doença musculoesquelética: 9,4% x 12%

• Idade média de começo do tabagismo: 15,8 (5,2) x 16,3 (4,9)

• Número de cigarros/dia 

- ≤ 10: 5% x 3,8%

- 11 – 20: 63,5% x 66,5%

- 21 – 30: 24,5% x 24,1%

- > 30: 6,9% x 5,7%

• Número de tentativas de cessação de tabagismo nos últimos 12 meses (média): 2 (1-2) x 1 (1 -3)

Resultados:

• O desfecho primário de abstinência prolongada de 6 meses, com verificação bioquímica foi comparável entre os grupos (18 [11,4%] versus 16 [10,1%]; odds ratio [OR] 1,14; 95% IC 0,56 – 2,33 p=0,72).

• Todos os desfechos secundários favoreceram o grupo terapia combinada, como abstinência prolongada auto reportada em 3 meses (70 [44,3%] versus 52 [32,7%]; OR 1,64; 95% IC 1,04 – 2,59; p=0,04).

• Abstinência prolongada em 12 meses também foi maior no grupo terapia combinada (47 [29,9%] versus 30 [19,1%]; OR 1,77; 95% IC 1,05 – 3; p=0,03).

• Os eventos adversos mais frequentes foram náuseas, sonhos anormais, cefaleias e dificuldades para dormir. No geral, tais efeitos foram leves e não houve diferença significativa entre os grupos.

Conclusões:

• Em tabagistas hospitalizados, a combinação de vareniclina e pastilhas de nicotina não melhorou a taxa de cessação do tabagismo em comparação com vareniclina isolada. 

Pontos Fortes: 

• O estudo teve um número amostral adequado e bem calculado para detectar uma diferença significativa de 15% na taxa de abstinência, garantindo robustez nos resultados.

• Utilizou uma ferramenta objetiva (verificação bioquímica da taxa de monóxido de carbono expirado) para avaliar a abstinência do cigarro, minimizando o viés de aferição.

• Incluiu uma proporção equilibrada de pacientes de ambos os sexos, masculino e feminino e ambos os grupos apresentavam características clínicas semelhantes, reduzindo o viés de seleção.

Pontos Fracos:

• Avaliou apenas pacientes na Austrália, resultando em pouca heterogeneidade étnica e dificultando a generalização dos resultados.

• Durante a pandemia de COVID-19, o teste respiratório de monóxido de carbono, crucial para a avaliação do desfecho primário, foi proibido devido ao risco de geração de aerossóis, o que pode ter impactado os resultados do estudo.

• A adesão autorreportada à terapia pode ser influenciada pelo viés de memória ou de resposta dos pacientes, comprometendo a precisão dos dados.