Pergunta:

• Uma estratégia de uso de antimicrobianos baseada nos níveis de procalcitonina reduz o uso de antibióticos em pacientes com infecção respiratória baixa? 

Background:

• O uso inadequado de antimicrobianos é um problema de saúde pública, sendo associado a elevados custos e aumento da resistência bacteriana. Este é um problema particularmente relevante em pacientes com infecções respiratórias baixas, onde não há uma forma simples de diferenciar quadros bacterianos e virais. A procalcitonina é um peptídeo que tende a se elevar de forma mais pronunciada em infecções bacterianas e que poderia ser utilizada para reduzir o uso de antibióticos em pacientes com quadros virais ou inflamatórios. Contudo, o impacto da terapia antimicrobiana guiada pela procalcitonina em desfechos clínicos ainda é motivo de debate, com recomendações variando entre diferentes diretrizes. Portanto, o objetivo do estudo ProACT foi avaliar se a orientação baseada nos níveis de procalcitonina pode reduzir a exposição aos antibióticos em pacientes com suspeita de infecção do trato respiratório inferior.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico multicêntrico (14 hospitais nos EUA).

• Randomizado.

• Não cego.

• Foi calculado que 1514 pacientes seriam necessários para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença absoluta de 1 dias de antibiótico entre os grupos e para declarar uma margem de não inferioridade de 4,5% na incidência de eventos adversos, com erro alfa de 5%, assumindo uma taxa de 10% de perdas de seguimento. Posteriormente, devido a uma perda de seguimento de 18% foi optado por ampliar a amostra para 1664 pacientes. 

População:

• Pacientes com suspeita de infecção do trato respiratório inferior.

Critérios de inclusão:

• Adultos (> 18 anos).

• Suspeita de infecção do trato respiratório inferior há menos de 28 dias.

• Incerteza da equipe médica quanto à necessidade de antibióticos.

Principais critérios de exclusão:

• Uso recente ou atual de antibióticos.

• Uso de vasopressores ou ventilação mecânica.

• Imunossupressão.

• Infecções documentadas em outros sítios.

• Diálise crônica, câncer metastático ou cirurgia recente (condições que podem elevar a procalcitonina).

• Pacientes privados de liberdade ou sem suporte social.

Intervenção:

• Terapia guiada pela procalcitonina. A equipe assistente era comunicada sobre o resultado e recomendações eram fornecidas baseada nos níveis de procalcitonina (podendo o uso de antibióticos ser desencorajado ou sugerido).

Controle:

• Cuidado usual. Era realizada a coleta da procalcitonina, porém os resultados não eram compartilhados com a equipe assistente. 

Outros tratamentos:

• Em ambos os grupos os médicos responsáveis pelo tratamento tinham autonomia quanto às decisões terapêuticas.

• Eram obtidas amostras de sangue para a dosagem de procalcitonina na admissão, entre 6-24h após e depois em 3, 5 e 7 dias (caso o paciente continuasse hospitalizado).

Desfechos:

• Desfecho primário: exposição à antibióticos, medida pelo número de dias de uso de antibiótico em 30 dias após a randomização.

• Desfechos secundários: uso de antibióticos no departamento de emergência, manutenção de antibióticos no dia 30, admissão em UTI, necessidade de readmissão em pronto-socorro em 30 dias e qualidade de vida avaliado pelo Airway Questionnaire 20. 

• Desfecho de segurança: eventos adversos em 30 dias.

Características dos pacientes:

• Entre novembro de 2014 e maio de 2017 foram incluídos 1664 pacientes, sendo que 1345 (81,2%) completaram o seguimento de 30 dias. As características dos pacientes na admissão foram similares:

  • Procalcitonina x Cuidado usual

  • Idade: 52,9 x 53,2 anos

  • Sexo masculino: 43,2% x 42,7%

  • Charlson: 1,4 x 1,4

  • DPOC prévio: 32,5% x 31,8%

  • Duração dos sintomas: 5,5 x 5,5 dias

  • Nível de procalcitonina: 0,05 x 0,05 mcg/L

    • < 0,1 mcg/L: 72,8% x 82,2%

    • 0,1 a 0,25 mcg/L: 19,6% x 9,1%

    • 0,25 a 0,50 mcg/L: 3,3% x 2,9%

    • > 0,50 mcg/L: 4,3% x 5,7%

  • Diagnóstico final:

    • Asma: 37,7% x 40,8%

    • DPOC: 32,2% x 31,5%

    • Bronquite aguda: 25,3% x 23,1%

    • Pneumonia comunitária: 20,3% x 19,6%

  • Necessidade de internação: 45,8% x 48,7% 

• A aderência da equipe assistente às recomendações no grupo procalcitonina foi de 72,9% na avaliação inicial na emergência e 64,8% no geral (contando todas as medidas realizadas).

Resultados:

• Não houve diferença entre os grupos no número de dias em uso de antibióticos (4,2 dias no grupo procalcitonina e 4,3 dias no grupo controle; P = 0,87). Os resultados foram consistentes ao longo de várias análises de sensibilidade.

• Eventos adversos ocorreram em 11,7% do grupo procalcitonina e 13,1% do grupo controle (P < 0,001 para não inferioridade; IC 95% entre -4,6% e 1,7%).

• O percentual de pacientes que utilizou antibióticos foi similar entre os grupos (57% x 61,8%). 

• Os demais desfechos secundários foram similares entre os grupos. 

Conclusões:

• A dosagem da procalcitonina acompanhada de recomendações sobre o uso de antimicrobianos não teve impacto no número de dias em uso de antibióticos em pacientes com suspeita de infecção respiratória baixa. 

Pontos Fortes:

• Estudo multicêntrico e randomizado, aumentando a validade externa e a robustez dos resultados.

• Abordagem pragmática, utilizando o teste de procalcitonina de forma similar à prática clínica real, refletindo melhor a aplicabilidade dos achados no dia a dia.

• O estudo utilizou um monitoramento rigoroso dos níveis de procalcitonina e incluiu várias medições ao longo do período de estudo (na admissão, entre 6-24 horas após, e nos dias 3, 5 e 7). Isso garantiu um acompanhamento detalhado das mudanças nos níveis de procalcitonina e permitiu ajustes baseados em dados atualizados.

Pontos Fracos:

• A maioria dos pacientes apresentava doença leve e comorbidades que poderiam explicar os sintomas, resultando em menor uso de antimicrobianos no grupo controle e reduzindo as oportunidades de mudança de conduta baseada na procalcitonina.

• Houve uma taxa considerável de perdas de seguimento (quase 20%), o que pode influenciar os resultados do estudo se essas perdas não forem aleatórias.

•  A aderência relativamente baixa às recomendações baseadas na procalcitonina pode ter afetado a capacidade do estudo de demonstrar diferenças significativas. Muitos médicos continuaram a prescrever antibióticos mesmo quando os níveis de procalcitonina eram baixos, refletindo resistência à mudança nas práticas estabelecidas.