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    Uso de Antibióticos Guiado pela Procalcitonina em Infecção do Trato Respiratório Inferior

    04 de julho de 2024

    6 minutos de leitura

    Pergunta:

    • Uma estratégia de uso de antimicrobianos baseada nos níveis de procalcitonina reduz o uso de antibióticos em pacientes com infecção respiratória baixa? 

    Background:

    • O uso inadequado de antimicrobianos é um problema de saúde pública, sendo associado a elevados custos e aumento da resistência bacteriana. Este é um problema particularmente relevante em pacientes com infecções respiratórias baixas, onde não há uma forma simples de diferenciar quadros bacterianos e virais. A procalcitonina é um peptídeo que tende a se elevar de forma mais pronunciada em infecções bacterianas e que poderia ser utilizada para reduzir o uso de antibióticos em pacientes com quadros virais ou inflamatórios. Contudo, o impacto da terapia antimicrobiana guiada pela procalcitonina em desfechos clínicos ainda é motivo de debate, com recomendações variando entre diferentes diretrizes. Portanto, o objetivo do estudo ProACT foi avaliar se a orientação baseada nos níveis de procalcitonina pode reduzir a exposição aos antibióticos em pacientes com suspeita de infecção do trato respiratório inferior.

    Desenho do estudo:

    • Ensaio clínico multicêntrico (14 hospitais nos EUA).

    • Randomizado.

    • Não cego.

    • Foi calculado que 1514 pacientes seriam necessários para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença absoluta de 1 dias de antibiótico entre os grupos e para declarar uma margem de não inferioridade de 4,5% na incidência de eventos adversos, com erro alfa de 5%, assumindo uma taxa de 10% de perdas de seguimento. Posteriormente, devido a uma perda de seguimento de 18% foi optado por ampliar a amostra para 1664 pacientes. 

    População:

    • Pacientes com suspeita de infecção do trato respiratório inferior.

    Critérios de inclusão:

    • Adultos (> 18 anos).

    • Suspeita de infecção do trato respiratório inferior há menos de 28 dias.

    • Incerteza da equipe médica quanto à necessidade de antibióticos.

    Principais critérios de exclusão:

    • Uso recente ou atual de antibióticos.

    • Uso de vasopressores ou ventilação mecânica.

    • Imunossupressão.

    • Infecções documentadas em outros sítios.

    • Diálise crônica, câncer metastático ou cirurgia recente (condições que podem elevar a procalcitonina).

    • Pacientes privados de liberdade ou sem suporte social.

    Intervenção:

    • Terapia guiada pela procalcitonina. A equipe assistente era comunicada sobre o resultado e recomendações eram fornecidas baseada nos níveis de procalcitonina (podendo o uso de antibióticos ser desencorajado ou sugerido).

    Controle:

    • Cuidado usual. Era realizada a coleta da procalcitonina, porém os resultados não eram compartilhados com a equipe assistente. 

    Outros tratamentos:

    • Em ambos os grupos os médicos responsáveis pelo tratamento tinham autonomia quanto às decisões terapêuticas.

    • Eram obtidas amostras de sangue para a dosagem de procalcitonina na admissão, entre 6-24h após e depois em 3, 5 e 7 dias (caso o paciente continuasse hospitalizado).

    Desfechos:

    • Desfecho primário: exposição à antibióticos, medida pelo número de dias de uso de antibiótico em 30 dias após a randomização.

    • Desfechos secundários: uso de antibióticos no departamento de emergência, manutenção de antibióticos no dia 30, admissão em UTI, necessidade de readmissão em pronto-socorro em 30 dias e qualidade de vida avaliado pelo Airway Questionnaire 20

    • Desfecho de segurança: eventos adversos em 30 dias.

    Características dos pacientes:

    • Entre novembro de 2014 e maio de 2017 foram incluídos 1664 pacientes, sendo que 1345 (81,2%) completaram o seguimento de 30 dias. As características dos pacientes na admissão foram similares:

      • Procalcitonina x Cuidado usual

      • Idade: 52,9 x 53,2 anos

      • Sexo masculino: 43,2% x 42,7%

      • Charlson: 1,4 x 1,4

      • DPOC prévio: 32,5% x 31,8%

      • Duração dos sintomas: 5,5 x 5,5 dias

      • Nível de procalcitonina: 0,05 x 0,05 mcg/L

        • < 0,1 mcg/L: 72,8% x 82,2%

        • 0,1 a 0,25 mcg/L: 19,6% x 9,1%

        • 0,25 a 0,50 mcg/L: 3,3% x 2,9%

        • > 0,50 mcg/L: 4,3% x 5,7%

      • Diagnóstico final:

        • Asma: 37,7% x 40,8%

        • DPOC: 32,2% x 31,5%

        • Bronquite aguda: 25,3% x 23,1%

        • Pneumonia comunitária: 20,3% x 19,6%

      • Necessidade de internação: 45,8% x 48,7% 

    • A aderência da equipe assistente às recomendações no grupo procalcitonina foi de 72,9% na avaliação inicial na emergência e 64,8% no geral (contando todas as medidas realizadas).

    Resultados:

    • Não houve diferença entre os grupos no número de dias em uso de antibióticos (4,2 dias no grupo procalcitonina e 4,3 dias no grupo controle; P = 0,87). Os resultados foram consistentes ao longo de várias análises de sensibilidade.

    • Eventos adversos ocorreram em 11,7% do grupo procalcitonina e 13,1% do grupo controle (P < 0,001 para não inferioridade; IC 95% entre -4,6% e 1,7%).

    • O percentual de pacientes que utilizou antibióticos foi similar entre os grupos (57% x 61,8%). 

    • Os demais desfechos secundários foram similares entre os grupos. 

    Conclusões:

    • A dosagem da procalcitonina acompanhada de recomendações sobre o uso de antimicrobianos não teve impacto no número de dias em uso de antibióticos em pacientes com suspeita de infecção respiratória baixa. 

    Pontos Fortes:

    • Estudo multicêntrico e randomizado, aumentando a validade externa e a robustez dos resultados.

    • Abordagem pragmática, utilizando o teste de procalcitonina de forma similar à prática clínica real, refletindo melhor a aplicabilidade dos achados no dia a dia.

    • O estudo utilizou um monitoramento rigoroso dos níveis de procalcitonina e incluiu várias medições ao longo do período de estudo (na admissão, entre 6-24 horas após, e nos dias 3, 5 e 7). Isso garantiu um acompanhamento detalhado das mudanças nos níveis de procalcitonina e permitiu ajustes baseados em dados atualizados.

    Pontos Fracos:

    • A maioria dos pacientes apresentava doença leve e comorbidades que poderiam explicar os sintomas, resultando em menor uso de antimicrobianos no grupo controle e reduzindo as oportunidades de mudança de conduta baseada na procalcitonina.

    • Houve uma taxa considerável de perdas de seguimento (quase 20%), o que pode influenciar os resultados do estudo se essas perdas não forem aleatórias.

    •  A aderência relativamente baixa às recomendações baseadas na procalcitonina pode ter afetado a capacidade do estudo de demonstrar diferenças significativas. Muitos médicos continuaram a prescrever antibióticos mesmo quando os níveis de procalcitonina eram baixos, refletindo resistência à mudança nas práticas estabelecidas.


    Autor do conteúdo

    Luis Júnior


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/uso-de-antibioticos-guiado-pela-procalcitonina-em-infeccao-do-trato-respiratorio-inferior


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