Pergunta:

• Qual é a eficácia e a segurança da trombectomia em pacientes que com AVCi, dentro de 6,5 horas após o início dos sintomas, mas sem restrição de tamanho máximo?

Background:

• Ensaios clínicos randomizados recentes demonstraram o benefício da trombectomia endovascular em pacientes com AVCi agudo devido à oclusão de grandes vasos na circulação anterior com extensa área de infarto (core). Nestes ensaios a definição de um núcleo extenso foi definido por um valor ASPECTS de 5 ou menos, mas devido a preocupações sobre os efeitos deletérios associados à reperfusão de grandes infartos, pacientes com os maiores infartos (valor ASPECTS, 0 ou 1) foram excluídos. No entanto, o benefício da trombectomia não diminuiu com o aumento do tamanho do infarto, sugerindo que a trombectomia pode ser benéfica mesmo em pacientes com os maiores infartos iniciais. Assim, estudo Large Stroke Therapy Evaluation (LASTE) foi conduzido para a avaliar a eficácia e a segurança da trombectomia endovascular associada aos cuidados médicos em comparação com os cuidados médicos isolados em pacientes com AVCi extensos devido à oclusão de grandes vasos na circulação anterior e dentro das 6,5h após o início dos sintomas

Desenho do Estudo

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (França e Espanha)

• Aberto, com avaliação cega dos resultados

• Randomização na proporção de 1:1 com estratificação por idade, local de oclusão, ASPECTS, tempo do ictus, terapia trombolítica, NIHSS e estrutura do serviço

• Estimado que 225 pacientes em cada grupo forneceriam ao estudo um poder de 80% em detectar uma melhora de 1 ponto na escala de Rankin modificado

População

• Pacientes com AVC isquêmico extenso devido à oclusão de grandes vasos da circulação anterior, em até 6,5 horas do início dos sintomas, incluídos entre 2019 e 2022

Critérios de inclusão 

• Idade ≥ 18 anos

• ASPECTS ≤ 5 na TC ou RM para pacientes com < 80 anos

• ASPECTS de 4 ou 5 em pacientes com > 80 anos 

• Oclusão do segmento intracraniano da artéria carótida interna ou oclusão do segmento proximal (M1) da artéria cerebral média (ou ambos)

• Escala de Rankin modificada prévia de 0 a 1 

•  NIHSS ≥ 6

• Até 6,5 horas do início dos sintomas 

• Pacientes com horário desconhecido de início dos sintomas poderiam ser incluídos se apresentassem dentro de 24 horas após a última vez em que se sabia que estavam bem e com RNM ponderada em indicando que menos mais de 4,5 horas se passaram desde o início do AVC

Critérios de exclusão

• Evidência de hemorragia intracerebral

Intervenção 

• Trombectomia endovascular 

• Em associação a cuidados médicos 

Controle

• Cuidados médicos 

Desfechos

• Primários: pontuação da escala de Rankin modificada 90 dias após a randomização

• Secundários: pontuação da escala de Rankin modificada 180 dias após a randomização, pontuação na escala de Rankin modificada de 0 a 2 e 0 a 3 aos 90 dias e 180 dias,  alteração no volume do infarto na TC ou RNM entre o início e 24 horas,  melhora neurológica precoce (definida como uma diminuição na pontuação NIHSS de ≥8 pontos em relação ao valor basal ou uma pontuação NIHSS de 0 a 1 em 7 dias ou no momento da alta hospitalar, craniectomia descompressiva no 7º dia, qualidade de vida no dia 90 e no dia 180 (escala EuroQol group 5-Dimension 5-level), mudança na pontuação da escala de Rankin modificada ponderada pela utilidade entre a linha de base e o dia 90 e o dia 180, no grupo da trombectomia: avaliação da reperfusão através da escala TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction)

• Segurança: morte em 90 dias, eventos hemorrágicos e piora neurológica foram avaliados 

Características dos pacientes

 

Masculino
Feminino

 

• Trombectomia (N=159) x Cuidados clínicos (N=165)  

• Idade em anos: 73 x 74

• Transferência para centro com trombectomia: 56% x 57%

• Rankin modificado antes do AVC

  • 0:81,8% x 78,2%

  • 1: 17,0% x 20,6%

  • >1: 1,3% x 1,2%

• NIHSS: 21 x 21 

• Exame de avaliação

  • TC: 17,6% x 15,2%

  • RNM: 82,4^x 84,8%

• ASPECTS≤2: 54,1% x 57,6%

• ASPECTS≥3: 45,9% x 42,4%

• Oclusão A. Carótida interna intracranial: 43,4% x 44,8%

• Oclusão proximal ACM: 55,3% x 55,2%

• Trombólise IV: 34,6% x 35,2%

• Tempo entre ictus e randomização em min: 271 x 268

Resultados 

• Os pacientes do grupo trombectomia tiverem maiores chances de resultados funcionais melhores em 90 dias.

• O grupo trombectomia teve uma probabilidade 63% maior de um melhor resultado funcional em relação ao grupo controle (odds ratio generalizado, 1,63; IC95%, 1,29 a 2,06; P<0,001) 

• O benefício da trombectomia foi mantido aos 6 meses (odds ratio generalizado, 1,71; IC 95%, 1,35 a 2,18) 

• As análises de resultados secundários geralmente favoreceram a trombectomia

• A porcentagem de pacientes com pontuações modificadas na escala de Rankin de 0 a 2 aos 90 dias foi de 13,3% no grupo trombectomia vs.  4,9% no grupo controle. (risco relativo ajustado, 2,39; IC95%, 1,18 a 6,22)

• Essa diferença manteve-se aos 180 dias (18,5% e 4,9%, respectivamente; risco relativo ajustado, 3,26; IC 95%, 1,67 a 8,46) 

• Houve um menor tamanho de infarto no grupo trombectomia (diferença média ajustada no aumento, -67,9 ml; IC 95%, -84,1 a -51,6)

• A mortalidade por qualquer causa foi menor no grupo trombectomia, sendo de 36,1% vs. 55,5% grupo controle (risco relativo ajustado, 0,65; IC 95%, 0,50 a 0,84; P<0,001)

• O risco de hemorragia intracerebral foi maior no grupo trombectomia por todos os critérios avaliados 

• Hemorragia intracerebral sintomática em 24 horas: 

  • Critérios de Hidelberg: 9,6% dos pacientes no grupo trombectomia vs.5,7% o grupo controle (risco relativo ajustado, 1,73; IC95%, 0,78 a 4,68),

  • Critérios SITS-MOST: 3,2% grupo trombectomia e 2,5% no grupo controle respectivamente (risco relativo ajustado, 1,29; IC 95%, 0,21 a 16,39)

• Complicações relacionadas ao procedimento, incluindo dissecção arterial, perfuração e embolização em território previamente não envolvido, e complicações no local de acesso vascular, ocorreram em 11 pacientes (6,9%) no grupo de trombectomia

Conclusões

• Em pacientes com AVC isquêmico com extensa área de infarto, oclusão de grandes vasos da circulação anterior e dentro de 6 horas em meia do ictus, a trombectomia resultou em melhor resultado funcional e menor mortalidade em 90 dias do que o uso de cuidados médicos apenas. Entretanto, a trombectomia foi associada a mais hemorragia intracerebral sintomática 

Pontos Fortes:

• Número necessário para tratar de 4 (IC 95%, 3 a 8) para que 1 paciente tenha uma pontuação diminuída na escala de Rankin modificada em 90 dias com trombectomia mais cuidados médicos em comparação com apenas cuidados médicos.

• Não restringiu o limite superior do tamanho da área infartada, 56% dos pacientes com ASPECTS ≤2

• Multicêntrico, com maior validade externa. 

Pontos Fracos:

• Estudo terminado precocemente (antes de alcançar a amostra planejada)  pois outros estudos completados nesse ínterim demonstraram benefício da trombectomia em pacientes com AVCi extenso de tamanho irrestrito.

• A ressonância magnética foi o método de imagem utilizado na maioria dos pacientes, sendo que na maioria dos centros a tomografia á a imagem mais utilizada, o que pode reduzir a generalização do estudo.

• Alguns pacientes elegíveis para trombólise IV não receberam a medicação 

• Excluídos pacientes com mais de 80 anos de idade e valor ASPECTS de 0 a 3. Assim, não foi possível verificar o benefício da trombectomia nesta população.