Pergunta:

• O tratamento com trombectomia mecânica de pacientes com AVC isquêmico por oclusão de grandes vasos e com área de infarto extensa melhora os desfechos funcionais?

Background:

• A trombectomia mecânica em pacientes com AVC isquêmico agudo secundário à oclusão de grandes vasos é segura e apresenta melhores resultados funcionais em comparação ao tratamento clínico isolado. No entanto, a maioria dos estudos incluiu pacientes com pequena ou moderada área de infarto cerebral. Por isso, as diretrizes atuais recomendam a trombectomia mecânica em pacientes com ASPECTS maior ou igual a 6. Usualmente, os estudos avaliam o desfecho neurológico funcional em 90 dias, mas algumas pesquisas com acompanhamento de dados por 6 meses e 1 ano também sugerem benefícios. O estudo TENSION avaliou a eficácia e segurança do tratamento com trombectomia mecânica em pacientes com AVCi secundário à oclusão de grande vaso cerebral, com início dos sintomas em até 12h e com grande área de infarto cerebral (ASPECTS 3-5). O estudo foi interrompido precocemente devido ao benefício no grupo intervenção. Esta análise como objetivo investigar o efeito da trombectomia nos pacientes do estudo TENSION sobre o desfecho neurológico funcional, a qualidade de vida auto- relatada, a depressão pós AVC e a sobrevida geral em 12 meses

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico, envolvendo 40 hospitais na Europa (Áustria, República Checa, Dinamarca, França, Alemanha, Noruega, Eslováquia e Espanha) e 1 hospital no Canadá.

• Aberto (não cego)

• Randomização na proporção de 1:1, em blocos de 2 e 4, estratificado de acordo com tempo de início de sintomas (<6h e 6-11h) e gravidade (NIHSS ≤18 e NIHSS 18-25)

• Foi calculada uma amostra de 620 pacientes para garantir um poder estatístico de 80% para uma OR de 1,5, com um alfa de 5%. No entanto, o estudo foi interrompido precocemente após a primeira análise interina, que demonstrou superioridade do desfecho no grupo intervenção. O acompanhamento continuou para todos os 253 pacientes randomizados até aquele momento.

População:

• Pacientes adultos com AVC isquêmico, incluídos entre 2018 e 2023

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• Escala de NIH < 26

• Escala de Ranking modificada (mRS) ≤ 2

• Pacientes com AVC isquêmico agudo por oclusão aguda de grande vaso:

  • Segmento M1 da artéria cerebral média

  • Segmento distal da artéria carótida interna intracraniana.

• ASPECTS de 3 a 5

• Início de sintomas em até 11h, com expectativa de completar a intervenção do estudo dentro de 12h após o início dos sintomas

Critérios de Exclusão:

• Presença de comorbidade, condição neurológica ou psiquiátrica que impeçam ou possam confundir a avaliação funcional

• Contraindicação a contraste

• Endocardite infecciosa.

• Expectativa de vida inferior a 12 meses

• Exame de imagem evidenciando estenose importante, com expectativa de implante de stent durante o procedimento

• Evidência de massa ou tumor intracraniano

Intervenção:

• Trombectomia mecânica com tratamento clínico

Controle:

• Tratamento clínico apenas

Outros Tratamentos:

• O tratamento clínico em ambos os grupos foi realizado de acordo com guidelines nacionais e internacionais (AHA, ESO, DSG etc.), incluindo trombólise intravenosa quando indicada

Desfechos:

• Primário: desfecho neurológico funcional em 12 meses, baseado na escala de Rankin modificada (mRS); status funcional pelo EQ-5D e PROMIS-10; ansiedade e depressão pós AVC por PHQ-4 e sobrevida geral.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Trombectomia (N= 125) x Tratamento clínico (N= 128)

• Mediana de idade: 73 (65-81) x 74 (64-80)

• Sexo masculino: 55% x 48%

• Mediana do NIHSS na chegada: 19 (16-22) x 18 (15-22)

• Mediana do mRS basal antes do AVC: 0 (0-1) x 0 (0-1)

• Pacientes alerta na admissão: 62% x 63%

• Pacientes sonolentos na admissão: 36% x 36%

• Pacientes comatosos na admissão: 2% x 2%

• Comorbidades

  • AVCi prévio: 10% x 15%

  • HAS: 80% x 81%

  • DM 23% x 24%

  • FA 26% x 41%

  • IAM 12% x 15%

  • IC 14% x 14%

  • Doença arterial de carótida extracraniana: 7% x 6%

• Local de oclusão

  • A. Carótida interna: 33% x 29%

  • ACM M1: 66% x 69%

  • ACM M2 0% x 1%

  • ACM + ACA 1% x 1%

• ASPECTS

  • 3: 29% x 38%

  • 4: 36% x 30%

  • 5: 35% x 32%

• Administração de Alteplase EV: 39% x 34% 

Resultados:

• Houve melhor desfecho funcional em 12 meses no grupo trombectomia em comparação ao grupo tratamento clínico: mediana do mRS 5 x 6 (OR 2,39; IC 1,47 a 3,90)

• Houve melhor qualidade de vida em 12 meses pelo EQ-5D score no grupo trombectomia em comparação ao grupo tratamento clínico: 0,78 (0,4-0,9) x 0,4 (0,2-0,7); p = 0,002

• Houve melhor qualidade na saúde física em 12 meses pelo PROMIS-10 no grupo trombectomia em comparação ao grupo tratamento clínico: 39,8 (37,4-50,8) x 37,4 (32,4-44,9); p=0,03

• Não houve diferença na qualidade de saúde mental em 12 meses pelo PROMIS-10 entre os grupos: 41,1 (36,3-48,3) x 38,8 (31,3-44,7); p=0,14

• Não houve diferença na incidência de ansiedade em 12 meses, avaliada pelo PHQ-4, entre os grupos: 22% x 42%; p=0,06

• Não houve diferença na incidência de depressão em 12 meses, avaliada pelo PHQ-4, entre os grupos: 31% x 50%; p=0,08

• Houve maior sobrevida em 12 meses grupo trombectomia em comparação ao grupo tratamento clínico: 55% x 44% (OR 0,70; IC*5% 0,50 a 0,99)

Conclusões:

• Em pacientes com AVCi agudo secundário à oclusão de grande vaso com grande área de infarto cerebral, a trombectomia mecânica está associada a melhores desfechos funcionais, qualidade de vida e sobrevida em 12 meses 

Pontos Fortes:

• Ensaio clínico randomizado e multicêntrico, o que aumenta a validade externa do estudo

• Desfechos clinicamente relevantes

• Desfechos avaliados com maior tempo de acompanhamento dos pacientes, o que permite avaliar desfechos a longo prazo 

Pontos Fracos:

• O ensaio foi interrompido precocemente devido a eficácia da intervenção, o que reduz o poder estatístico do estudo e o poder para análises secundárias.

• O estudo incluiu apenas pacientes que receberiam trombectomia em até 12h do início dos sintomas, não sendo possível tirar conclusões sobre a trombectomia mais tardia 

• O estudo apresentou uma baixa taxa de randomização. Em um período de 5 anos, foram randomizados 253 pacientes em 41 centros, o que corresponde a aproximadamente 6 pacientes por centro ao longo desse período. Além disso, o número de randomizações em cada centro foi desigual. O centro que mais randomizou pacientes incluiu pouco mais de 50, enquanto 13 centros não randomizaram nenhum paciente. Esses dados podem indicar um possível viés de seleção.