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    Trombectomia no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo com Grande Área de Infarto Estabelecida

    10 de outubro de 2024

    6 minutos de leitura

    Pergunta:

    • O tratamento com trombectomia mecânica de pacientes com AVC isquêmico por oclusão de grandes vasos e com área de infarto extensa melhora os desfechos funcionais?

    Background:

    • A trombectomia mecânica em pacientes com AVC isquêmico agudo secundário à oclusão de grandes vasos é segura e apresenta melhores resultados funcionais em comparação ao tratamento clínico isolado. No entanto, a maioria dos estudos incluiu pacientes com pequena ou moderada área de infarto cerebral. Por isso, as diretrizes atuais recomendam a trombectomia mecânica em pacientes com ASPECTS maior ou igual a 6. Usualmente, os estudos avaliam o desfecho neurológico funcional em 90 dias, mas algumas pesquisas com acompanhamento de dados por 6 meses e 1 ano também sugerem benefícios. O estudo TENSION avaliou a eficácia e segurança do tratamento com trombectomia mecânica em pacientes com AVCi secundário à oclusão de grande vaso cerebral, com início dos sintomas em até 12h e com grande área de infarto cerebral (ASPECTS 3-5). O estudo foi interrompido precocemente devido ao benefício no grupo intervenção. Esta análise como objetivo investigar o efeito da trombectomia nos pacientes do estudo TENSION sobre o desfecho neurológico funcional, a qualidade de vida auto- relatada, a depressão pós AVC e a sobrevida geral em 12 meses

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico randomizado 

    • Multicêntrico, envolvendo 40 hospitais na Europa (Áustria, República Checa, Dinamarca, França, Alemanha, Noruega, Eslováquia e Espanha) e 1 hospital no Canadá.

    • Aberto (não cego)

    • Randomização na proporção de 1:1, em blocos de 2 e 4, estratificado de acordo com tempo de início de sintomas (<6h e 6-11h) e gravidade (NIHSS ≤18 e NIHSS 18-25)

    • Foi calculada uma amostra de 620 pacientes para garantir um poder estatístico de 80% para uma OR de 1,5, com um alfa de 5%. No entanto, o estudo foi interrompido precocemente após a primeira análise interina, que demonstrou superioridade do desfecho no grupo intervenção. O acompanhamento continuou para todos os 253 pacientes randomizados até aquele momento.

    População:

    • Pacientes adultos com AVC isquêmico, incluídos entre 2018 e 2023

    Critérios de Inclusão:

    • Idade ≥ 18 anos

    • Escala de NIH < 26

    • Escala de Ranking modificada (mRS) ≤ 2

    • Pacientes com AVC isquêmico agudo por oclusão aguda de grande vaso:

      • Segmento M1 da artéria cerebral média

      • Segmento distal da artéria carótida interna intracraniana.

    • ASPECTS de 3 a 5

    • Início de sintomas em até 11h, com expectativa de completar a intervenção do estudo dentro de 12h após o início dos sintomas

    Critérios de Exclusão:

    • Presença de comorbidade, condição neurológica ou psiquiátrica que impeçam ou possam confundir a avaliação funcional

    • Contraindicação a contraste

    • Endocardite infecciosa.

    • Expectativa de vida inferior a 12 meses

    • Exame de imagem evidenciando estenose importante, com expectativa de implante de stent durante o procedimento

    • Evidência de massa ou tumor intracraniano

    Intervenção:

    • Trombectomia mecânica com tratamento clínico

    Controle:

    • Tratamento clínico apenas

    Outros Tratamentos:

    • O tratamento clínico em ambos os grupos foi realizado de acordo com guidelines nacionais e internacionais (AHA, ESO, DSG etc.), incluindo trombólise intravenosa quando indicada

    Desfechos:

    • Primário: desfecho neurológico funcional em 12 meses, baseado na escala de Rankin modificada (mRS); status funcional pelo EQ-5D e PROMIS-10; ansiedade e depressão pós AVC por PHQ-4 e sobrevida geral.

    Características dos Pacientes:

     

    Masculino (51% Masculino)Feminino (49% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Trombectomia (N= 125) x Tratamento clínico (N= 128)

    • Mediana de idade: 73 (65-81) x 74 (64-80)

    • Sexo masculino: 55% x 48%

    • Mediana do NIHSS na chegada: 19 (16-22) x 18 (15-22)

    • Mediana do mRS basal antes do AVC: 0 (0-1) x 0 (0-1)

    • Pacientes alerta na admissão: 62% x 63%

    • Pacientes sonolentos na admissão: 36% x 36%

    • Pacientes comatosos na admissão: 2% x 2%

    • Comorbidades

      • AVCi prévio: 10% x 15%

      • HAS: 80% x 81%

      • DM 23% x 24%

      • FA 26% x 41%

      • IAM 12% x 15%

      • IC 14% x 14%

      • Doença arterial de carótida extracraniana: 7% x 6%

    • Local de oclusão

      • A. Carótida interna: 33% x 29%

      • ACM M1: 66% x 69%

      • ACM M2 0% x 1%

      • ACM + ACA 1% x 1%

    • ASPECTS

      • 3: 29% x 38%

      • 4: 36% x 30%

      • 5: 35% x 32%

    • Administração de Alteplase EV: 39% x 34% 

    Resultados:

    • Houve melhor desfecho funcional em 12 meses no grupo trombectomia em comparação ao grupo tratamento clínico: mediana do mRS 5 x 6 (OR 2,39; IC 1,47 a 3,90)

    • Houve melhor qualidade de vida em 12 meses pelo EQ-5D score no grupo trombectomia em comparação ao grupo tratamento clínico: 0,78 (0,4-0,9) x 0,4 (0,2-0,7); p = 0,002

    • Houve melhor qualidade na saúde física em 12 meses pelo PROMIS-10 no grupo trombectomia em comparação ao grupo tratamento clínico: 39,8 (37,4-50,8) x 37,4 (32,4-44,9); p=0,03

    • Não houve diferença na qualidade de saúde mental em 12 meses pelo PROMIS-10 entre os grupos: 41,1 (36,3-48,3) x 38,8 (31,3-44,7); p=0,14

    • Não houve diferença na incidência de ansiedade em 12 meses, avaliada pelo PHQ-4, entre os grupos: 22% x 42%; p=0,06

    • Não houve diferença na incidência de depressão em 12 meses, avaliada pelo PHQ-4, entre os grupos: 31% x 50%; p=0,08

    • Houve maior sobrevida em 12 meses grupo trombectomia em comparação ao grupo tratamento clínico: 55% x 44% (OR 0,70; IC*5% 0,50 a 0,99)

    Conclusões:

    • Em pacientes com AVCi agudo secundário à oclusão de grande vaso com grande área de infarto cerebral, a trombectomia mecânica está associada a melhores desfechos funcionais, qualidade de vida e sobrevida em 12 meses 

    Pontos Fortes:

    • Ensaio clínico randomizado e multicêntrico, o que aumenta a validade externa do estudo

    • Desfechos clinicamente relevantes

    • Desfechos avaliados com maior tempo de acompanhamento dos pacientes, o que permite avaliar desfechos a longo prazo 

    Pontos Fracos:

    • O ensaio foi interrompido precocemente devido a eficácia da intervenção, o que reduz o poder estatístico do estudo e o poder para análises secundárias.

    • O estudo incluiu apenas pacientes que receberiam trombectomia em até 12h do início dos sintomas, não sendo possível tirar conclusões sobre a trombectomia mais tardia 

    • O estudo apresentou uma baixa taxa de randomização. Em um período de 5 anos, foram randomizados 253 pacientes em 41 centros, o que corresponde a aproximadamente 6 pacientes por centro ao longo desse período. Além disso, o número de randomizações em cada centro foi desigual. O centro que mais randomizou pacientes incluiu pouco mais de 50, enquanto 13 centros não randomizaram nenhum paciente. Esses dados podem indicar um possível viés de seleção.


    Autor do conteúdo

    Guilherme Lemos


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/trombectomia-no-acidente-vascular-cerebral-isquemico-agudo-com-grande-area-de-infarto-estabelecida


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