Pergunta

• O convite para realizar triagem para Helicobacter pylori (H. pylori) combinada ao teste imunológico fecal (FIT) reduz a incidência e mortalidade por câncer gástrico em comparação com o FIT isolado?

Background

• O câncer gástrico é uma das principais causas de mortalidade global, e a infecção por H. pylori desempenha um papel significativo em sua etiologia. Erradicar H. pylori tem se mostrado uma estratégia eficaz na prevenção de lesões pré-cancerígenas. Porém, a realização de rastreio populacional de H. pylori ainda não é justificada pela falta de estudos comprovando a eficácia dessa estratégia.  Este estudo avalia o impacto de uma triagem para H. pylori associada ao FIT em reduzir a incidência e a mortalidade do câncer gástrico.

Desenho do Estudo

• Ensaio clínico randomizado pragmático.

• Multicêntrico, em 51 unidades de cuidados primários em 26 municípios no Condado de Changhua, Taiwan.

• Não-cegado.

• Randomização na proporção 1:1. 

• Estimou-se que o seguimento por aproximadamente 5,5 anos de 30.000 participantes por grupo seriam necessários para detectar uma redução de risco de 37% na incidência de câncer gástrico com um poder de 80% e um erro alfa unicaudal de 0,05.

• Análise post hoc incluiu a estratificação dos resultados por subgrupos de risco baseados em histórico familiar de câncer gástrico, presença de lesões pré-cancerígenas diagnosticadas previamente e adesão à erradicação de H. pylori.

População

• Indivíduos de 50 a 69 anos recrutados entre 2014 e 2018 em Taiwan. 

Critérios de Inclusão

• Idade entre 50 e 69 anos.

• Ausência de sintomas sugestivos de câncer colorretal.

Critérios de Exclusão

• História de câncer gástrico ou outras neoplasias.

• Gestantes.

• Condições médicas graves.

Intervenção

• Convite para realizar triagem combinada: FIT + Detecção de antígeno fecal de H. pylori (HPSA).

  • Triagem padrão para câncer colorretal com avaliação para H. pylori.

  • Terapia antibiótica para erradicação de H. pylori em casos positivos com novo teste em 6 a 8 semanas para checar erradicação.

Controle

• Convite para realizar triagem com teste imunológico fecal (FIT) isolado.

  • Triagem padrão para câncer colorretal sem avaliação para H. pylori.

Desfechos

• Primário: incidência e mortalidade por câncer gástrico.

• Secundários: incidência e mortalidade por câncer colorretal.

• Post hoc: análise do impacto da triagem em subgrupos de alto risco (histórico familiar e presença de lesões pré-cancerígenas), avaliação da eficácia em relação à adesão ao tratamento.

Características dos Pacientes

 

Masculino
Feminino

 

63.508 pacientes foram convidados para realizar o rastreio com HPSA+FIT, 31.497 (49,6%) participaram de fato.

88.995 pacientes foram convidados para realizar o rastreio com FIT, 31.777 (35,7%) participaram de fato.

63.274 Pacientes | Feminino 58,46% e Masculino 41,53%

HPSA+FIT (N = 31.497) x FIT (N = 31.777)

• Idade média (anos): 58,1 x 58,6

• Sexo Feminino (%): 58,6  x 58,3

• Hábitos sociais (%):

  • Fumantes: 13,4 x 9,4

  • Consumo regular de álcool: 6,7 x 3,2

  • Consumo regular de noz-de-areca: 3,2 x 2,0

• Histórico médico (%):

  • Primeira triagem com FIT: 59,3 x 42,1

  • Histórico familiar de úlcera péptica: 5,5 x 3,3

  • Histórico familiar de câncer gástrico: 1,5 x 1,1

  • Infecção por H. pylori: 1,2 x 0,8

• Uso de medicamentos (%):

  • Anti-hipertensivos: 11,1 x 3,6

  • Uso de anti-inflamatórios não esteroides: 8,7 x 5,5

  • Antidiabéticos: 7,3 x 7,7

  • Uso de antiagregantes ou anticoagulantes: 1,5 x 1,4

Resultados

• Houve redução na incidência de câncer gástrico no grupo que rastreou H. pylori ajustando os achados para a taxa de não-adesão e para fatores confundidores, mas não houve redução na mortalidade.

• Incidência de câncer gástrico: 

  • Considerando todos os pacientes convidados a realizarem o rastreio: não houve diferença na análise não ajustada (RR 0,86; IC95%: 0,68 a 1,10), com diferença significativa na análise ajustada (RR ajustado: 0,79; IC95%: 0,63 a 0,98; p=0,04). A taxa cumulativa foi de 0,22% no grupo intervenção vs. 0,27% no controle.

  • Considerando apenas os pacientes que participaram do rastreio: houve redução significativa tanto na análise não ajustada (RR 0,68; IC95%: 0,47 a 0,99) quanto na análise ajustada (RR ajustado: 0,58; IC95%: 0,42 a 0,78).

  • O ajuste para a taxa de não-adesão teve como objetivo reduzir o viés de autosseleção.

 

• Mortalidade por câncer gástrico: 

  • Considerando todos os pacientes convidados a realizarem o rastreio: não houve diferença na análise não ajustada (RR 1,12; IC95%: 0,77 a 1,62), nem na análise ajustada (RR ajustado: 1,02; IC95%: 0,73 a 1,40; p=0,91).

  • Considerando apenas os pacientes que participaram do rastreio: não houve redução significativa na análise não ajustada (RR 0,61; IC95%: 0,33 a 1,14) mas houve redução na análise ajustada (RR ajustado: 0,50; IC95%: 0,32 a 0,78).

• Análise post hoc:

  • Subgrupos com histórico familiar apresentaram maior benefício na redução da incidência de câncer gástrico (RR ajustado: 0,70; IC95%: 0,50 a 0,89).

  • Adesão total à terapia associou-se a uma redução mais pronunciada na incidência (RR ajustado: 0,65; IC95%: 0,49-0,85).

• Houve alta taxa de erradicação de H. pylori (91,9%).

• Câncer colorretal: nenhuma diferença significativa observada entre os grupos.

 

Conclusões

• O convite para realizar triagem para Helicobacter pylori (H. pylori) combinada ao teste imunológico fecal (FIT) reduziu a incidência de câncer gástrico em subgrupos de alto risco. No entanto, o impacto na mortalidade por câncer gástrico não foi significativo.

 

Ponto a Ponto

Pontos Fortes

• Ensaio clínico randomizado multicêntrico com um grande poder amostral (30.000 participantes por grupo), o que aumenta a confiabilidade dos resultados.

• Aborda uma questão importante de saúde pública, já que o câncer gástrico é uma das principais causas de mortalidade por câncer, e a infecção por H. pylori é um fator de risco modificável.

• Incluiu análises post hoc estratificadas por histórico familiar de câncer gástrico e adesão ao tratamento, o que permite identificar populações que mais se beneficiam da intervenção.

• A taxa de erradicação de H. pylori foi de 91,9%, indicando que a intervenção foi bem aceita e implementada.

• Utilizou registros nacionais de saúde e mortalidade de Taiwan, o que aumenta a confiabilidade dos dados de desfechos.

• Análise que simula a vida real. A análise primária considerou todos os pacientes convidados a realizarem o rastreio e não somente aqueles que a realizaram.

Pontos Fracos

• O estudo foi não-cegado, o que pode introduzir viés de desempenho ou detecção, especialmente em estudos pragmáticos.

• Apesar da redução na incidência de câncer gástrico, não houve diferença significativa na mortalidade, o que limita a interpretação do impacto clínico real.

• O estudo foi realizado em Taiwan, onde a prevalência de H. pylori e câncer gástrico é alta. Os resultados podem não ser diretamente aplicáveis a populações com menor prevalência.

• O seguimento médio de 5,5 anos pode ser insuficiente para avaliar completamente o impacto da intervenção na mortalidade por câncer gástrico, visto a progressão lenta de tal câncer.