Pergunta:

• O uso de um sistema eletrônico de triagem de sepse é capaz de reduzir a mortalidade em pacientes admitidos em enfermarias?

Background:

• O reconhecimento precoce da sepse é essencial para melhorar o prognóstico dos pacientes com essa condição. No entanto, a evidência que sustenta programas de rastreamento de sepse em unidades de internação é limitada, consistindo principalmente em estudos observacionais e pequenos ensaios randomizados, cujos resultados são conflitantes. Além disso, há preocupações quanto ao aumento do consumo de antimicrobianos e ao surgimento de patógenos oportunistas associados à implementação desses programas. Com base nessa lacuna na literatura, foi realizado o estudo SCREEN que foi randomizado por clusters para avaliar o impacto de um sistema eletrônico de triagem de sepse, baseado no quick-SOFA, na mortalidade de pacientes internados em enfermarias.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico multicêntrico (45 enfermarias em cinco hospitais na Arábia Saudita). 

• Randomizado por clusters com progressão em escalada (stepped-wedge).

  • Após um período inicial de dois meses, as 45 unidades (clusters) foram randomizadas em grupos de 5 a cada dois meses para iniciar o rastreamento com o sistema eletrônico. Isso resultou em um total de 9 sequências, de modo que, ao final do estudo, todas as unidades estavam utilizando o sistema eletrônico de triagem.

• Estudo não cego.

• Foi calculado que 65.250 pacientes, uma média de 145 pacientes por enfermaria em cada período, seriam necessários para demonstrar uma redução absoluta de mortalidade de 3,13% para 2,46% com 80% de poder e erro alfa de 5% e um índice de correlação intra-cluster de 0,22. 

População:

• Pacientes admitidos em unidades de internação clínica, cirúrgica ou oncológica entre 2019 e 2021. 

Critérios de inclusão:

• Adultos (> 18 anos).

• Admitidos nas enfermarias clínicas, cirúrgicas e oncológicas dos centros do estudo.

Principais critérios de exclusão:

• Enfermarias pediátricas e neonatais.

• Enfermarias obstétricas.

• Enfermarias cardíacas.

• Pacientes com limitação de suporte à vida também eram excluídos.

Intervenções:

• Triagem eletrônica de sepse: caso a pontuação no quick-SOFA fosse maior ou igual a 2 (FR ≥ 22 irpm, PAS ≤ 100 mmHg e Glasgow ≤ 14) a equipe era notificada.

  • Um alerta no prontuário eletrônico por meio de uma janela adicional (pop-up) era emitido para médicos e enfermeiros.

  • Um alarme sonoro e visual era emitido em um dispositivo portátil utilizado pelo profissional de enfermagem responsável pelo setor. 

Controle:

• Cuidado usual.

Outros tratamentos:

• No grupo controle o alerta baseado no quick-SOFA era calculado, porém ficava em modo silencioso.

• No grupo intervenção, além de deixar o alerta disponível, havia treinamento dos médicos e da equipe de enfermagem, bem como auditorias com feedback para cada unidade sobre o seu desempenho em relação aos alertas.

Desfechos:

• Desfecho primário: mortalidade hospitalar em até 90 dias.

• Desfechos secundário: admissão em UTI, ativação do time de resposta rápida, ativação de código azul, suporte orgânico (ventilação mecânica, vasopressores, diálise), novos agentes multirresistentes e infecção por Clostridium difficile.  

Características dos pacientes:

• 60.055 pacientes | Feminino = 49% e Masculino = 51%

• 43 enfermarias (2 enfermarias foram excluídas pois se tornaram UTIs durante a pandemia de covid-19)

• Triagem eletrônica (N=29.442) x Cuidado usual (N=30.613)

• Idade mediana, em anos: 59 x 59 

• Sexo feminino: 49,4% x48,7%

• Tipo de enfermaria:

  • Clínica: 39,7% x 34%

  • Cirúrgica: 28,2% x 39,7%

  • Mista: 22,7% x 15,1%

  • Oncológica: 9,5% x 11,1%

• Admitido do departamento de emergência: 69,4% x 66,6%

• Escore Charlson: 2 x 2

• Sem infecção documentada: 74,8% x 77,5% 

• Covid-19: 11,8% x 5,2%

Resultados:

• O uso de triagem eletrônica foi associado a uma redução da mortalidade hospitalar ajustada em 90 dias.

• A mortalidade hospitalar não ajustada em 90 dias não foi diferente entre os grupos: 3,2% no grupo triagem e 3,1% no grupo cuidado usual. 

• Após ajustes para variáveis de confusão (período, cluster entre as unidades, hospitais, estado da COVID-19), o grupo triagem apresentou uma redução da mortalidade em 90 dias (RR ajustado 0,85; IC 95% 0,77 a 0,93; P <0,001). 

• No grupo triagem ocorreram 9447 alertas em 4299 pacientes (14,6%), com uma mediana de 3 alertas por paciente. No grupo de cuidado usual ocorreram 8418 alertas em 5394 pacientes (17,6%), com uma mediana de 2 alertas por paciente. 

• No grupo triagem, 73,4% dos alertas foram identificados pelos enfermeiros e 73,8% pelos médicos, os quais identificaram que 34,8% tinham sepse. No grupo de cuidado usual 12,2% dos alertas foram identificados por enfermeiros e 12,7% pelos médicos.

• O grupo triagem teve maior chance de ativação de código azul (OR ajustado 1,24; IC95% 1,02 a 1,50), além de menor uso de vasopressores (OR ajustado 0,86, IC 95% 0,78 a 0,94), maior necessidade de terapia de substituição renal (OR ajustado 1,20; IC95% 1,11 a 1,31), menor incidência de agentes multirresistentes (OR ajustado 0,88, IC 95% 0,78 a 0,99) e maior incidência de Clostridium (OR ajustado 1,30, IC95% 1,03 a 1,65).

• Houve redução estatisticamente significativa no tempo de internação hospitalar, no número de dias livres de UTI e no número de dias livre de antimicrobianos, porém com relevância clínica mínima (diferenças absolutas menores que 0,1 dias).

Conclusão:

• O uso de um sistema eletrônico de triagem de sepse é capaz de reduzir a mortalidade hospitalar em 90 dias em pacientes admitidos em enfermarias.

Pontos fortes 

• Estudo randomizado e multicêntrico.

• Estudo pragmático.

• Amostra grande com elevado poder estatístico.

Pontos Fracos

• Apesar de o objetivo ter sido identificar pacientes com sepse, a ferramenta de triagem empregada (quick-SOFA) foi desenvolvida originalmente como uma escala preditora de risco de morte e não como uma ferramenta para triagem de sepse.

• A interpretação dos resultados é complexa, visto que as análises não ajustadas e as ajustadas tiveram resultados distintos. 

• Diversos desfechos secundários apresentaram direções diferentes nos resultados, podendo representar achados espúrios com significância estatística encontrada devido ao grande tamanho da amostra.