Treinamento Físico em Pacientes com Cardiomiopatia Hipertrófica Sem Obstrução da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo
13 de fevereiro de 2025
7 minutos de leitura
Qual o efeito de um programa supervisionado de treinamento físico de intensidade moderada, em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva?
Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH) sem obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) também podem apresentar dispneia e limitação da capacidade funcional. Enquanto há possibilidades terapêuticas cirúrgicas e medicamentosas para a CMH com obstrução de VSVE, as opções para pacientes sem obstrução são limitadas. Historicamente, restringia-se a atividade física para esses pacientes pelo risco de arritmias e percepção de progressão da doença. No entanto, as diretrizes mais recentes têm sido permissivas conforme aumentam as evidências de segurança e benefícios da atividade física. Ainda é desconhecido se a melhora na capacidade funcional gerada pelo treinamento é causada por adaptações cardíacas ou periféricas. Assim, a hipótese deste estudo foi de que o treinamento físico melhoraria as pressões de enchimento ventricular esquerdo, avaliadas por meio de medidas invasivas da pressão capilar pulmonar (PCP) durante o exercício em pacientes com CMH não obstrutiva.
Ensaio clínico randomizado
Multicêntrico (4 centros dinamarqueses)
Não cego
Randomização na proporção de 1:1 em blocos de 6 e 10
Poder de 80% com uma amostra de 32 pacientes em cada grupo para demonstrar uma diferença de 3,6 mmHg na pressão de oclusão da artéria pulmonar
Pacientes com CMH não obstrutiva, com disponibilidade para realizar treinamento físico supervisionado em centro especializado entre 2019 e 2022
Idade ≥18 anos
Fenótipo confirmado de cardiomiopatia:
Espessura máxima de parede do VE ≥15 mm ou ≥13mm com familiar de 1º grau portador de variante patogênica ou provavelmente patogênica relacionada à CMH.
Gradiente de pico da VSVE ≥30 mmHg em repouso ou ≥50 mmHg com manobra de Valsalva, imediatamente após o exercício
Síncope induzida por exercício ou arritmias ventriculares no último ano
Angina CCS III–IV
Disfunção valvar importante
Redução septal há menos de 3 meses
Pressão arterial sistólica >200 mmHg ou diastólica >110 mmHg
Pacientes que já realizam exercícios de moderada ou alta intensidade por mais de 1 hora, semanalmente
Alterações recentes na prescrição de betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio
Condições que impeçam a capacidade de realizar exercícios
Gravidez
Treinamento físico supervisionado.
Composto por:
Aquecimento: 10 minutos, bicicleta ergométrica: 30 minutos e fortalecimento muscular: 20 minutos).
Intensidade de nível moderado (60% da capacidade máxima).
Duração de 1 hora, 3x por semana, ao longo de 12 semanas, de forma supervisionada por fisioterapeuta especializado.
Nível habitual de atividade física.
Antes da randomização e na semana 12, todos os pacientes receberam cateterização cardíaca direita em repouso e exercício, fizeram ecocardiograma ( repouso e exercício), realizaram coleta de sangue e preencheram questionário de qualidade de vida (QoL)
Primário: mudança na pressão capilar pulmonar (PCP) durante o exercício a 25 W (carga de trabalho) , entre a 1ª e a 12ª semana.
Secundários: mudanças entre a 1ª e a 12ª semana nos parâmetros hemodinâmicos e variáveis derivadas: índice cardíaco, diferença arteriovenosa de oxigênio, pressão venosa central, pressão arterial média, frequência cardíaca, resistência vascular sistêmica, resistência vascular pulmonar, pressão arterial pulmonar média em repouso e nos estágios incrementais do exercício.
Desfechos exploratórios pré-especificados incluíram mudanças em biomarcadores, desempenho físico, resultados ecocardiográficos em repouso e qualidade de vida.
MasculinoFeminino
59 pacientes. Feminino:27%. Masculino: 73%
Grupo Intervenção (N=29) x Grupo Controle (N= 30)
Idade (anos): 56 x 60
Sexo feminino: 28% x 27%
IMC (kg/m2): 29 x 27
Comorbidades
FA: 28% x 20%
DM: 3% x 10%
DAC: 17% x 13%
AVC: 10% x 3%
HAS: 41% x 43%
Doença Pulmonar: 3% x 3%
NYHA
I: 14% x 30%
II-III: 86% x 70%
Terapia:
Betabloqueador: 62% x 50%
Bloqueador de Canal de Cálcio: 3% x 10%
CDI: 24% x 17%
Marca-passo: 7% x 7%
Terapia de redução septal: 17% x 17%
Variante patogênica ou provavelmente patogênica: 34% x 50%
Medidas ecocardiográficas
Gradiente médio VSVE (mmHg) em repouso: 9 x 8 e após esforço: 19 x 18
Fração de Ejeção: 59% x 58%
Disfunção diastólica (Grau I: 55% x 63%. Grau II-III: 45% x 37%)
Medidas hemodinâmicas no repouso
PCP (mmHg): 15 x 13
IC (L/min/m2): 2,7 x 2,7
PAM (mmHg): 92 x 89
PVC (mmHg): 7 x 6
FC (bpm): 66 x 67
VO2 pico (mL/Kg/min): 20 x 21
Capacidade de exercício (W): 171 x 133
A redução na pressão capilar pulmonar (PCP) foi maior no grupo intervenção
Na 12ª semana, a mudança na PCP medida a uma carga de trabalho de 25 W foi de –2,8 (6,8) mmHg no grupo intervenção e +1,2 (4,9) mmHg para o grupo controle (diferença entre grupos: –4,0 mmHg [IC 95%, –7,4 a –0,7 mmHg]; p=0,018).
No acompanhamento, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em nenhuma das variáveis hemodinâmicas medidas em repouso.
Houve uma mudança semelhante na PCP padronizada pelo peso corporal a 25 W, com uma diferença entre os grupos de 1,2 mmHg/W/kg (p=0,005). Não foi observada nenhuma outra diferença estatisticamente significativa nas medidas hemodinâmicas a uma carga de trabalho de 25 W.
A mudança no índice cardíaco (IC) no pico do exercício foi de +0,38 ± 1,38 L/min/m² no grupo intervenção em comparação com –0,85 ± 1,20 L/min/m² no grupo controle (p=0,002).
A mudança no VO2 pico foi de +1,8 ± 2,0 mL/kg/min no grupo intervenção (7,8% em relação ao basal) versus –0,3 ± 3,1 mL/kg/min no grupo controle (diferença entre os grupos: 2,1 mL/kg/min [IC 95%, 0,7–3,5]; p=0,005).
No VO2 pico absoluto, a mudança foi de +139 mL/min (IC 95%, 49–206) no grupo intervenção, em comparação com +2,6 mL/min (IC 95%, –75 a 81) no grupo controle (p=0,02 para diferença entre os grupos).
A diferença entre os grupos do VE/VCO2 slope foi de –2,0 (IC 95%, –3,5 a –0,6; p=0,006) no limiar anaeróbico, e de –1,4 (IC 95%, –2,9 a –0,2; p=0,03), do repouso ao pico do exercício.
Após 12 semanas, a carga de trabalho máxima aumentou +19,7 ± 16,8 W no grupo intervenção e reduziu –2,1 ± 14,9 W no grupo controle (IC 95%, 13,3–30,3; p<0,001). O tempo total de exercício aumentou em 27% (2,7 minutos) no grupo intervenção, em comparação com uma redução de 7% (0,7 minuto) no controle (p<0,001).
Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos no aumento da frequência cardíaca do repouso ao pico do exercício ou na pressão arterial no pico do exercício.
Não houve diferenças significativas dos valores de NT-proBNP e troponina T no seguimento.
Na 12ª semana, não houve diferenças significativas entre os grupos nas mudanças das medidas ecocardiográficas de função diastólica (razão E/e', razão E/A, tempo de desaceleração) ou nos gradientes da VSVE (repouso ou após exercício).
O grupo intervenção apresentou redução no IMC (–0,54 ± 1,0 kg/m²) em comparação ao grupo controle (+0,58 ± 1,7 kg/m²; p=0,004). Não houve diferenças em mudanças na frequência cardíaca de repouso, pressão arterial sistólica e diastólica e níveis de hemoglobina.
O escore de KCCQ melhorou em +7,4 ± 14,1 pontos no grupo intervenção versus +0,5 ± 9,8 pontos no grupo controle, porém sem diferença estatística (diferença entre os grupos: 6,9 pontos [IC 95%, –0,3 a 11,5]; P=0,059).
Não houve ocorrências de eventos adversos maiores em nenhum dos grupos.
Avaliação de parâmetro hemodinâmico invasivo, sendo o padrão ouro para esse estudo
Estudo randomizado, com menor risco de viés de seleção
Intervenção supervisionada
Falta de cegamento (pela natureza do estudo) mas que pode levar a viés de performance e observação
Taxa de inclusão menor que a planejada, com amostra pequena e abaixo do calculado como ideal
Ausência de placebo no grupo controle. Possível que pacientes do grupo controle tenham se submetidos a atividade física apenas por participarem do estudo (mudança de comportamento / efeito Hawthorne)
Autor do conteúdo
Silas Furquim
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/treinamento-fisico-em-pacientes-com-cardiomiopatia-hipertrofica-sem-obstrucao-da-via-de-saida-do-ventriculo-esquerdo
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