Pergunta

• Qual o efeito de um programa supervisionado de treinamento físico de intensidade moderada, em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva?

Background

• Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH) sem obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) também podem apresentar dispneia e limitação da capacidade funcional. Enquanto há possibilidades terapêuticas cirúrgicas e medicamentosas para a CMH com obstrução de VSVE, as opções para pacientes sem obstrução são limitadas. Historicamente, restringia-se a atividade física para esses pacientes pelo risco de arritmias e percepção de progressão da doença. No entanto, as diretrizes mais recentes têm sido permissivas conforme aumentam as evidências de segurança e benefícios da atividade física. Ainda é desconhecido se a melhora na capacidade funcional gerada pelo treinamento é causada por adaptações cardíacas ou periféricas. Assim, a hipótese deste estudo foi de que o treinamento físico melhoraria as pressões de enchimento ventricular esquerdo, avaliadas por meio de medidas invasivas da pressão capilar pulmonar (PCP) durante o exercício em pacientes com CMH não obstrutiva.

Desenho do Estudo

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (4 centros dinamarqueses)

• Não cego

• Randomização na proporção de 1:1 em blocos de 6 e 10

• Poder de 80% com uma amostra de 32 pacientes em cada grupo para demonstrar uma diferença de 3,6 mmHg na pressão de oclusão da artéria pulmonar 

População

• Pacientes com CMH não obstrutiva, com disponibilidade para realizar treinamento físico supervisionado em centro especializado entre 2019 e 2022

Critérios de Inclusão

• Idade ≥18 anos

• Fenótipo confirmado de cardiomiopatia: 

  • Espessura máxima de parede do VE ≥15 mm ou ≥13mm com familiar de 1º grau portador de variante patogênica ou provavelmente patogênica relacionada à CMH.

Critérios de Exclusão

• Gradiente de pico da VSVE ≥30 mmHg em repouso ou ≥50 mmHg com manobra de Valsalva, imediatamente após o exercício

• Síncope induzida por exercício ou arritmias ventriculares no último ano

• Angina CCS III–IV

• Disfunção valvar importante

• Redução septal há menos de 3 meses

• Pressão arterial sistólica >200 mmHg ou diastólica >110 mmHg

• Pacientes que já realizam exercícios de moderada ou alta intensidade por mais de 1 hora, semanalmente

• Alterações recentes na prescrição de betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio 

• Condições que impeçam a capacidade de realizar exercícios

• Gravidez 

Intervenção

• Treinamento físico supervisionado. 

• Composto por: 

  • Aquecimento: 10 minutos, bicicleta ergométrica: 30 minutos e fortalecimento muscular: 20 minutos). 

  • Intensidade de nível moderado (60% da capacidade máxima).  

  • Duração de 1 hora, 3x por semana, ao longo de 12 semanas, de forma supervisionada por fisioterapeuta especializado.

Controle

• Nível habitual de atividade física.

Outros tratamentos:

• Antes da randomização e na semana 12, todos os pacientes receberam cateterização cardíaca direita em repouso e exercício, fizeram ecocardiograma ( repouso e exercício), realizaram coleta de sangue e preencheram questionário de qualidade de vida (QoL)

Desfechos

• Primário: mudança na pressão capilar pulmonar (PCP) durante o exercício a 25 W (carga de trabalho) , entre a 1ª e a 12ª semana.

• Secundários: mudanças entre a 1ª e a 12ª semana nos parâmetros hemodinâmicos e variáveis derivadas: índice cardíaco, diferença arteriovenosa de oxigênio, pressão venosa central, pressão arterial média, frequência cardíaca, resistência vascular sistêmica, resistência vascular pulmonar, pressão arterial pulmonar média em repouso e nos estágios incrementais do exercício.

• Desfechos exploratórios pré-especificados incluíram mudanças em biomarcadores, desempenho físico, resultados ecocardiográficos em repouso e qualidade de vida.

Características dos Pacientes

 

Masculino
Feminino

 

• 59 pacientes. Feminino:27%. Masculino: 73%

• Grupo Intervenção (N=29) x Grupo Controle (N= 30)

• Idade (anos): 56 x 60

• Sexo feminino: 28% x 27%

• IMC (kg/m2): 29 x 27

• Comorbidades

  • FA: 28% x 20%

  • DM: 3% x 10%

  • DAC: 17% x 13%

  • AVC: 10% x 3%

  • HAS: 41% x 43%

  • Doença Pulmonar: 3% x 3%

• NYHA

  • I: 14% x 30%

  • II-III: 86% x 70%

• Terapia:

  • Betabloqueador: 62% x 50%

  • Bloqueador de Canal de Cálcio: 3% x 10%

  • CDI: 24% x 17%

  • Marca-passo: 7% x 7%

  • Terapia de redução septal: 17% x 17%

• Variante patogênica ou provavelmente patogênica: 34% x 50%

• Medidas ecocardiográficas

  • Gradiente médio VSVE (mmHg) em repouso: 9 x 8 e após esforço: 19 x 18

  • Fração de Ejeção: 59% x 58%

  • Disfunção diastólica (Grau I: 55% x 63%. Grau II-III: 45% x 37%)

• Medidas hemodinâmicas no repouso

  • PCP (mmHg): 15 x 13

  • IC (L/min/m²): 2,7 x 2,7

  • PAM (mmHg): 92 x 89

  • PVC (mmHg): 7 x 6

  • FC (bpm): 66 x 67

• VO2 pico (mL/Kg/min): 20 x 21

• Capacidade de exercício (W): 171 x 133

Resultados

• A redução na pressão capilar pulmonar (PCP) foi maior no grupo intervenção

• Na 12ª semana, a mudança na PCP medida a uma carga de trabalho de 25 W foi de –2,8 (6,8) mmHg no grupo intervenção e +1,2 (4,9) mmHg para o grupo controle (diferença entre grupos: –4,0 mmHg [IC 95%, –7,4 a –0,7 mmHg]; p=0,018).  

• No acompanhamento, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em nenhuma das variáveis hemodinâmicas medidas em repouso.  

• Houve uma mudança semelhante na PCP padronizada pelo peso corporal a 25 W, com uma diferença entre os grupos de 1,2 mmHg/W/kg (p=0,005). Não foi observada nenhuma outra diferença estatisticamente significativa nas medidas hemodinâmicas a uma carga de trabalho de 25 W.  

• A mudança no índice cardíaco (IC) no pico do exercício foi de +0,38 ± 1,38 L/min/m² no grupo intervenção em comparação com –0,85 ± 1,20 L/min/m² no grupo controle (p=0,002).  

• A mudança no VO2 pico foi de +1,8 ± 2,0 mL/kg/min no grupo intervenção (7,8% em relação ao basal) versus –0,3 ± 3,1 mL/kg/min no grupo controle (diferença entre os grupos: 2,1 mL/kg/min [IC 95%, 0,7–3,5]; p=0,005).  

• No VO2 pico absoluto, a mudança foi de +139 mL/min (IC 95%, 49–206) no grupo intervenção, em comparação com +2,6 mL/min (IC 95%, –75 a 81) no grupo controle (p=0,02 para diferença entre os grupos).  

• A diferença entre os grupos do VE/VCO2 slope foi de –2,0 (IC 95%, –3,5 a –0,6; p=0,006) no limiar anaeróbico, e de –1,4 (IC 95%, –2,9 a –0,2; p=0,03), do repouso ao pico do exercício.  

• Após 12 semanas, a carga de trabalho máxima aumentou +19,7 ± 16,8 W no grupo intervenção e reduziu –2,1 ± 14,9 W no grupo controle (IC 95%, 13,3–30,3; p<0,001). O tempo total de exercício aumentou em 27% (2,7 minutos) no grupo intervenção, em comparação com uma redução de 7% (0,7 minuto) no controle (p<0,001).  

• Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos no aumento da frequência cardíaca do repouso ao pico do exercício ou na pressão arterial no pico do exercício.

• Não houve diferenças significativas dos valores de NT-proBNP e troponina T no seguimento.

• Na 12ª semana, não houve diferenças significativas entre os grupos nas mudanças das medidas ecocardiográficas de função diastólica (razão E/e', razão E/A, tempo de desaceleração) ou nos gradientes da VSVE (repouso ou após exercício). 

• O grupo intervenção apresentou redução no IMC (–0,54 ± 1,0 kg/m²) em comparação ao grupo controle (+0,58 ± 1,7 kg/m²; p=0,004). Não houve diferenças em mudanças na frequência cardíaca de repouso, pressão arterial sistólica e diastólica e níveis de hemoglobina.  

• O escore de KCCQ melhorou em +7,4 ± 14,1 pontos no grupo intervenção versus +0,5 ± 9,8 pontos no grupo controle, porém sem diferença estatística (diferença entre os grupos: 6,9 pontos [IC 95%, –0,3 a 11,5]; P=0,059).  

• Não houve ocorrências de eventos adversos maiores em nenhum dos grupos.

Conclusões

• Em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva, o treinamento físico supervisionado de moderada intensidade, por 12 semanas, reduziu a pressão de enchimento ventricular esquerdo durante esforços leves.

Pontos Fortes

• Avaliação de parâmetro hemodinâmico invasivo, sendo o padrão ouro para esse estudo

• Estudo randomizado, com menor risco de viés de seleção 

• Intervenção supervisionada

Pontos Fracos

• Falta de cegamento (pela natureza do estudo) mas que pode levar a viés de performance e observação

• Taxa de inclusão menor que a planejada, com amostra pequena e abaixo do calculado como ideal

• Ausência de placebo no grupo controle. Possível que pacientes do grupo controle tenham se submetidos a atividade física apenas por participarem do estudo (mudança de comportamento / efeito Hawthorne)