Pergunta:

• Em pacientes críticos com cultura de ponta de cateter positiva, porém sem bacteremia associada, o tratamento com antimicrobianos resulta em melhores desfechos?

Background:

• Mais da metade dos pacientes críticos recebe um cateter venoso central (CVC) ao longo de sua permanência na UTI, sendo a infecção de corrente sanguínea associada a CVC (ICS) uma complicação bastante relevante nesses pacientes. A colonização de CVCs é um evento relativamente comum, mas que, isoladamente, não define a presença de ICS, pois representa apenas do primeiro passo na fisiopatologia desta condição. A correlação entre a colonização do CVC e a presença de bacteremia após a retirada do dispositivo é controversa na literatura, e não há evidências definitivas sobre a indicação de antimicrobianos em pacientes com colonização do cateter sem bacteremia associada. Assim, esse estudo foi realizado para avaliar o impacto do tratamento com antimicrobianos em pacientes com cultura positiva de ponta de CVC sem bacteremia concomitante.

Desenho do Estudo:

• Estudo de coorte prospectivo 

• Baseado no banco de dados prospectivos do estudo OUTCOMEREA (32 UTIs em 18 hospitais na França)

• Trata-se de um banco de dados mantido desde 1997 nos hospitais do estudo.

• Considerando o desenho observacional, não foi realizado cálculo de amostra

População:

• Pacientes críticos com cultura quantitativa de ponta de cateter venoso central positiva

Critérios de Inclusão:

• Pacientes incluídos entre janeiro de 1997 e dezembro de 2021

• Cultura quantitativa de ponta de CVC positiva para agentes patogênicos

• Somente o primeiro episódio de cultura de ponta de cateter positiva era incluído para cada paciente

Critérios de Exclusão:

• Cultura positiva para potenciais contaminantes (coagulase negativos, Neisseria, Corynebacterium, Bacillus spp, entre outros)

• Pacientes com hemoculturas positivas para o mesmo agente identificado no CVC, entre 48h antes e 48h depois da remoção do dispositivo

• Pacientes que morreram em menos de 48h após a remoção do dispositivo

Exposição Avaliada:

• Antibioticoterapia apropriada em até 48 horas após a remoção do cateter

Desfechos:

• Primário: infecção subsequente entre 48h e 30 dias após a remoção do dispositivo intravascular

• Secundários: infecções em 15 dias da remoção do dispositivo, mortalidade em 15 e 30 dias

Manejo de Variáveis de Confusão:

• Foi realizado pareamento entre os pacientes que receberam antibioticoterapia adequada e aqueles que não receberam esta intervenção, utilizando um escore de propensão.

• As variáveis utilizadas para o cálculo do escore de propensão foram: presença de choque séptico, temperatura acima de 38,5ºC, SOFA elevado no momento da remoção do cateter, imunossupressão, trombose vascular dentro de 48h da remoção do cateter, queda de mais de 0,5 ºC após a remoção do cateter e microrganismos de alto risco (S. aureus, P. aeruginosa, Candida spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Acinetobacter spp.).

• O escore de propensão foi estimado com regressão logística e o standardized mean difference (SMD) de cada variável foi usado para avaliar a qualidade do pareamento.  

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• No período do estudo, um total de 15.223 pacientes utilizaram cateteres intravasculares, dos quais 1.199 tiveram culturas de ponta de cateter positivas. Desses, 478 foram excluídos devido à presença de microrganismos não patogênicos, 93 por não serem o primeiro episódio, 146 tinham hemocultura positiva concomitante e 55 pacientes morreram dentro de 48h, resultando em uma amostra final de 427 pacientes.

• Na amostra do estudo, 238 pacientes receberam antimicrobianos, enquanto 189 não receberam. Após o escore de propensão, foi possível parear 150 pacientes que receberam antimicrobianos com 150 que não receberam essa intervenção. As características dos grupos são apresentadas a seguir:

• Antibioticoterapia x sem antibioticoterapia (antes do pareamento)

• Idade: 69 x 67 anos

• Sexo masculino: 59,7% x 65,1%

• Imunossupressão: 23,5% x 9,5%

• SOFA: 5 x 6

• SAPS: 48 x 49

• Choque séptico: 16,8% x 13,2%

• Tempo na UTI: 9 x 12 dias

• Temperatura acima de 38,5ºC: 29,4% x 14,5%

• Antibioticoterapia x sem antibioticoterapia (após o pareamento)

• Idade: 69 x 67 anos

• Sexo masculino: 58% x 63,3%

• Imunossupressão: 12,7% x 12%

• SOFA: 5 x 5,5

• SAPS: 48 x 47

• Choque séptico: 14% x 12%

• Tempo na UTI: 10,5 x 12 dias

• Temperatura acima de 38,5ºC: 17,3% x 17,3%

• O pareamento foi adequado, com o SMD de todas as variáveis abaixo de 0,10

• Importante ressaltar que, no grupo que não recebeu antimicrobianos nas 48h após a remoção do dispositivo, 36,7% receberam antibióticos posteriormente, em uma mediana de 4 dias

Resultados:

• Não houve diferença na incidência de infecção com o tratamento ou não do agente isolado na ponta do cateter 

• Na amostra pareada, a incidência de infecção entre 48h e 30 dias foi de 10% no grupo tratado com antimicrobianos e 10% no grupo que não recebeu antimicrobianos. O risco relativo de infecção subsequente em 30 dias foi de 1,08 no grupo tratado em relação ao não tratado (IC 95% 0,62 a 1,89, P = 0,78). 

 

 

• Pneumonia (n = 15) e bacteremia (n = 8) foram as duas infecções mais comuns 

• O tempo mediano entre a cultura positiva da ponta do cateter e a infecção subsequente foi de 3 dias no grupo tratado e 6 dias no grupo não tratado. 

• O risco de infecção subsequente em 15 dias foi similar nos dois grupos.

• A mortalidade em 30 dias foi de 22% no grupo tratado e 19,3% no grupo não tratado (P = 0,73).

Conclusões:

• Os dados de uma coorte multicêntrica demonstram que, em pacientes com cultura de ponta de cateter positiva, o tratamento precoce com antimicrobianos não reduz o risco de infecção subsequente nem impacta na mortalidade

Pontos Fortes:

• Estudo multicêntrico.

• Estudo com abordagem adequada de variáveis de confusão, utilizando escore de propensão 

• Estudo refletindo a prática diária.

Pontos Fracos:

• Estudo observacional. Por melhor que seja a abordagem estatística para lidar com variáveis de confusão, sempre existe o risco de viés residual.

• Não foi possível parear todos os pacientes. É possível que aqueles que não tiveram pares adequados representem casos mais graves, que teriam um impacto diferente do tratamento.

• Mais de um terço do grupo não tratado recebeu tratamento antimicrobiano, o que pode ter reduzido a separação fisiológica entre os grupos. Na prática, a comparação foi entre o tratamento antimicrobiano imediato versus se necessário.