Pergunta:

• O uso de índices como saturação venosa central de oxigênio (SvO₂) e diferença venosa central e arterial de CO₂ (GapCO₂) para guiar a ressuscitação hemodinâmica de pacientes com choque resulta em melhora da hipoperfusão tecidual?

Background:

• O choque é uma causa comum de admissão em UTI, sendo seu tratamento frequentemente baseado em sinais clínicos (tempo de enchimento capilar, mottling, sinais vitais, diurese) e laboratoriais (lactato, SvO₂). Índices derivados do metabolismo do oxigênio e do gás carbônico como, por exemplo, o gap de CO₂ (diferença entre a pCO₂ venosa central e a arterial) e a razão Gap de CO₂/ diferença arteriovenosa de conteúdo de O2 (Gap de CO₂ dividido pela diferença entre o conteúdo arterial de O₂ e o conteúdo venoso de O₂) podem ser utilizados como marcadores de perfusão tecidual inadequada, sendo alvos potenciais para guiar a ressuscitação hemodinâmica. Apesar de um racional fisiológico robusto, poucos estudos randomizados avaliaram o uso dessas ferramentas integradas a protocolos de manejo hemodinâmico em pacientes com choque, motivo pelo qual foi realizado o estudo LACTEL.  

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado. 

• Multicêntrico (3 UTIs na França). 

• Estudo não cego.

• Randomização em proporção 1:1 estratificado pelo centro e pelo tipo do choque.

• Foi calculado que 180 pacientes seriam necessários para fornecer 80% de poder para demonstrar uma diferença absoluta de 20% entre os grupos, com erro alfa 5% e considerando 10% de perdas de seguimento ou dados incompletos.

População:

• Pacientes com choque circulatório e hiperlactatemia incluídos entre 2021 e 2023. 

Critérios de inclusão:

• Adultos (> 18 anos).

• Falência circulatória aguda.

  • PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg

  • Necessidade de vasopressores

  • Mottling

  • Diurese abaixo de 0,5 ml/kg/h

• Lactato acima de 3 mmol/L.

Critérios de exclusão:

• Pacientes sem seguro de saúde.

• Pacientes privados de liberdade.

• Gestantes.

• Suporte mecânico cardiovascular.

Intervenção:

• Algoritmo de tratamento com índices derivados do O₂ e CO₂.

  • Primeiro passo: determinava-se a relação Gap de CO₂/Diferença arteriovenosa do conteúdo de oxigênio. Se >1,7 era interpretado como um desequilíbrio entre a produção de CO₂ e o consumo de oxigênio;

  • Segundo passo: avaliava-se a SvO₂ e o Gap de CO₂: 

  • Se SvO₂ > 70% e Gap de CO₂ < 6 mmHg: hiperlactatemia atribuída a fatores não relacionados à oferta de oxigênio. 

  • Se SvO₂ < 70 % e o Gap de CO₂ > 6 mmHg: hipoperfusão atribuída a débito cardíaco inadequado. Nestes casos a pré-carga foi avaliada com elevação passiva das pernas e/ou teste de desafio hídrico. Para pacientes não dependentes de pré-carga, inotrópicos foram introduzidos.

  • Se SvO₂ < 70% e o Gap de CO₂ < 6 mmHg, a hipoperfusão foi atribuída à baixa oferta de oxigênio, apesar do débito cardíaco adequado. Hipoxemia e/ou anemia foram corrigidas.

Controle:

• Cuidado usual.

  • A pré-carga foi avaliada com elevação passiva das pernas ou desafio volêmico e tratada com bolus de Ringer Lactato se necessário. Após otimização da pré-carga, caso necessário, iniciava-se dobutamina para atingir índice cardíaco > 2,5 l/min/m².

Outros tratamentos:

• A avaliação hemodinâmica era repetida de forma seriada até a normalização do lactato. Os médicos responsáveis pelo cuidado direto poderiam interromper o protocolo em caso de deterioração hemodinâmica progressiva.

Desfechos:

• Primário: percentual de pacientes com queda de lactato superior a 10% em 2 horas após o início do protocolo.

• Secundários: níveis de lactato em 0h, 2h, 12h, 24h e 48h, variação na escala SOFA, tempo de UTI e de hospitalização, mortalidade em 28 dias.

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

179 Participantes | Masculino = 66% e Feminino = 44

• Intervenção (N = 89) x Controle (N = 90)

• Idade média: 66,7 x 65,8 anos

• Sexo masculino: 68,5% x 65,8%

• SAPS II médio: 57,4 x 57,8

• Etiologia do choque:

  • Sepse: 44,9% x 43,3%

  • Cardiogênico: 18% x 22,2%

  • Hemorrágico: 8,9% x 8,8%

  • Pós cirúrgico: 28,1% x 25,6%

• Lactato arterial, mediana: 4,5 x 4,35 mmol/L

• Drogas vasoativas

  • Noradrenalina: 91% x 91,1%

  • Adrenalina: 4,4% x 3,3%

  • Vasopressina: 7,8% x 6,6%

  • Dobutamina 11,2% x 18,9%

•  No grupo intervenção 10% dos pacientes tiveram violação de protocolo devido a piora hemodinâmica.

Resultados:

• Não houve diferença na redução do lactato em duas horas entre os grupos.

Gráfico

 

 

• O percentual de pacientes com redução de 10% do lactato em 2 horas foi de 43,8% no grupo intervenção e 50% no grupo controle (P = 0,49).

• A variação mediana nos níveis de lactato em 2h foi de -2,7% no grupo intervenção e -10,5% no grupo controle (P = 0,09). 

• A evolução da escala SOFA foi similar entre os grupos. O tempo de internação no hospital e na UTI não foi diferente entre os grupos (5,0 x 4,5 dias; 10,0 x 11,0 dias, respectivamente).

• A mortalidade em 28 dias foi de 44,9% no grupo intervenção e 33,3% no grupo controle (P = 0,15).  

• O grupo intervenção recebeu mais inotrópicos que o grupo controle (30,1% x 15,1%). A quantidade de fluidos administradas foi similar entre os grupos (43 ml/kg em ambos os grupos).

Conclusões:

• Em pacientes com choque, o uso de um algoritmo de ressuscitação baseado em índices derivados do O₂ e CO₂ não resultou em redução mais rápida do lactato.

Pontos fortes 

• Estudo randomizado e multicêntrico.

• Estudo pragmático.

Pontos Fracos

• Cálculo amostral bastante otimista, o que provavelmente resultou em uma amostra pequena e pouco poder estatístico para demonstrar diferenças menores entre os desfechos.

• O desfecho primário escolhido (redução do lactato, um desfecho substituto) é questionável, uma vez que diversos estudos multicêntricos falharam em demonstrar melhores desfechos com pacotes de cuidados direcionados a reduzir o lactato. 

• Houve 10% de violações de protocolo, reduzindo a separação fisiológica entre os grupos.