Transfusão Guiada por Tromboelastografia antes de Procedimentos Invasivos em Pacientes com Cirrose e Coagulopatia
14 de novembro de 2024
6 minutos de leitura
A tromboelastografia é eficaz para guiar a transfusão de plasma fresco congelado e plaquetas antes de procedimentos invasivos em pacientes cirróticos com coagulopatia?
A cirrose é uma condição na qual ocorre redução da síntese tanto de substâncias pró-coagulantes como de anticoagulantes. Somado à plaquetopenia que é comum nessa condição, surge um balanço delicado na hemostasia que pode tanto predispor à sangramentos quanto à trombose. Os testes clássicos de coagulação (INR, TTPA) têm sido usados por décadas para avaliar o risco de sangramento em pacientes com cirrose e guiar a transfusão de plasma e plaquetas antes de procedimentos cirúrgicos nesta população, contudo, tais testes tem uma acurácia limitada in vivo, visto que não consideram diversos outros fatores capazes de influenciar a hemostasia (ex: proteína C e S, fator de von Willebrand). A tromboelastrografia (TEG) é um método point-of-care que permite uma avaliação global da hemostasia, incluindo diversos fatores não avaliados pelos testes clássicos, fornecendo resultados em poucos minutos e permitindo guiar o tratamento da coagulopatia de forma mais assertiva. Contudo, a evidência disponível sobre o uso desta ferramenta em cirróticos ainda é escassa. Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar o uso de TEG para guiar a transfusão profilática de hemocomponentes em pacientes cirróticos submetidos a procedimentos invasivos, em comparação aos testes convencionais.
Ensaio clínico randomizado
Unicêntrico, realizado em um centro de referência em hepatologia e transplante hepático na Itália
Estudo não cego
Foi calculado que 30 pacientes em cada grupo seriam necessários para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença relativa de 20% entre os grupos, com erro alfa de 5%.
Pacientes com cirrose em programação de realização de procedimento invasivo incluídos entre 2011 e 2014
Idade entre 18 e 80 anos
Cirrose hepática de qualquer etiologia confirmada por histologia ou exames de imagem.
INR > 1,8 ou plaquetas < 50 mil.
Programação de procedimento invasivo
Sangramento ativo
Eventos trombóticos atuais anteriores
Uso de antiplaquetários ou anticoagulantes nos últimos 7 dias
Infecção confirmada
Hemodiálise nos últimos 7 dias
Transfusão guiada por tromboelastografia
Pacientes recebiam plasma fresco congelado na dose de 10 ml/kg se o tempo r (tempo até o início da formação do coágulo fosse superior à 40 minutos) e uma aférese de plaquetas se a amplitude máxima do coágulo fosse inferior à 30 mm
Cuidado usual (transfusão guiada por INR e plaquetas).
Pacientes recebiam plasma fresco congelado se o INR fosse superior à 1,8 e recebiam aférese de plaquetas se a contagem plaquetária fosse inferior à 50 mil
Todos os demais cuidados ficavam à cargo da equipe assistente
Primário: quantidade de hemocomponentes transfundidos
Secundários: ocorrência de sangramento (exteriorizado ou com queda de Hb com necessidade de transfusão), sobrevida em 90 dias, efeitos adversos relacionados à transfusão em 6 horas, complicações do procedimento
MasculinoFeminino
As características dos pacientes no momento da randomização foram similares entre os grupos:
Tromboelastrografia (N=30) x Controle (N=30)
Idade: 57,8 x 58,6 anos
Sexo masculino: 53,3% x 73,3%
Etiologia:
Vírus C: 33,3% x 43,3%
Vírus B: 20% x 13.3%
Alcoólica: 20% x 30%
Ascite grau 2 ou superior: 63,3% x 53,3%
Hepatocarcinoma: 26,7% x 26,7%
MELD: 21,4 x 20,5
Child-Pugh: 9,8 x 10,1
INR 1,87 x 2,01
Plaquetas: 56,5 x 61,3 109/L
A maioria dos procedimentos propostos envolvia o manejo das complicações da cirrose, como paracentese, ligadura de varizes esofágicas e ressecção hepática.
Foram necessários produtos sanguíneos em 16,7% do grupo TEG e 100% do grupo controle (P < 0,0001).
Grafico:
Necessidade de produto sanguíneo
P,0,0001
TEG=16,7% e Controle=100%
O grupo TEG recebeu 28 unidades de plaquetas em comparação à 106 unidades no grupo controle (1 aférese = 6 unidades).
A quantidade total de plasma administrado foi de 4000 ml no grupo TEG e 17750 ml no grupo controle.
Houve apenas um evento de sangramento após o procedimento, o qual ocorreu no grupo controle. Além disso, um paciente no grupo controle apresentou reação alérgica após a transfusão de plasma fresco congelado.
A mortalidade em 90 dias foi de 26,6% no grupo TEG e 23,3% no grupo controle.
O uso de tromboelastografia para guiar a transfusão de hemocomponentes antes de procedimentos invasivos em pacientes cirróticos reduziu a quantidade de hemocomponentes administrados, sem um impacto negativos em desfechos.
Estudo pragmático
Pergunta relevante
Randomizado para reduzir risco de viés de seleção
Desfecho primário fadado a ser diferente, uma vez que o critério de inclusão no estudo obrigaria a transfundir no grupo controle. Ao basear o cálculo amostral no percentual de hemocomoponentes transfundidos a amostra ficou muito pequena e com poder irrisório para identificar os desfechos mais relevantes, especialmente a ocorrência de sangramento no procedimento.
Quase um terço dos pacientes foi submetido à paracentese, um procedimento com baixo risco de complicações e no qual na maioria das vezes não é necessário corrigir a coagulopatia.
Estudo unicêntrico, o que reduz a validade externa.
Autor do conteúdo
Luis Júnior
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/transfusao-guiada-por-tromboelastografia-antes-de-procedimentos-invasivos-em-pacientes-com-cirrose-e-coagulopatia
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