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    Transfusão Guiada por Tromboelastografia antes de Procedimentos Invasivos em Pacientes com Cirrose e Coagulopatia

    14 de novembro de 2024

    6 minutos de leitura

    Pergunta:

    • A tromboelastografia é eficaz para guiar a transfusão de plasma fresco congelado e plaquetas antes de procedimentos invasivos em pacientes cirróticos com coagulopatia?

    Background:

    • A cirrose é uma condição na qual ocorre redução da síntese tanto de substâncias pró-coagulantes como de anticoagulantes. Somado à plaquetopenia que é comum nessa condição, surge um balanço delicado na hemostasia que pode tanto predispor à sangramentos quanto à trombose. Os testes clássicos de coagulação (INR, TTPA) têm sido usados por décadas para avaliar o risco de sangramento em pacientes com cirrose e guiar a transfusão de plasma e plaquetas antes de procedimentos cirúrgicos nesta população, contudo, tais testes tem uma acurácia limitada in vivo, visto que não consideram diversos outros fatores capazes de influenciar a hemostasia (ex: proteína C e S, fator de von Willebrand). A tromboelastrografia (TEG) é um método point-of-care que permite uma avaliação global da hemostasia, incluindo diversos fatores não avaliados pelos testes clássicos, fornecendo resultados em poucos minutos e permitindo guiar o tratamento da coagulopatia de forma mais assertiva. Contudo, a evidência disponível sobre o uso desta ferramenta em cirróticos ainda é escassa. Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar o uso de TEG para guiar a transfusão profilática de hemocomponentes em pacientes cirróticos submetidos a procedimentos invasivos, em comparação aos testes convencionais.

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico randomizado

    • Unicêntrico, realizado em um centro de referência em hepatologia e transplante hepático na Itália

    • Estudo não cego

    • Foi calculado que 30 pacientes em cada grupo seriam necessários para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença relativa de 20% entre os grupos, com erro alfa de 5%. 

    População:

    • Pacientes com cirrose em programação de realização de procedimento invasivo incluídos entre 2011 e 2014

    Critérios de Inclusão:

    • Idade entre 18 e 80 anos

    • Cirrose hepática de qualquer etiologia confirmada por histologia ou exames de imagem.

    • INR > 1,8 ou plaquetas < 50 mil.

    • Programação de procedimento invasivo

    Principais Critérios de Exclusão:

    • Sangramento ativo

    • Eventos trombóticos atuais anteriores

    • Uso de antiplaquetários ou anticoagulantes nos últimos 7 dias

    • Infecção confirmada

    • Hemodiálise nos últimos 7 dias

    Intervenção:

    • Transfusão guiada por tromboelastografia  

    • Pacientes recebiam plasma fresco congelado na dose de 10 ml/kg se o tempo r (tempo até o início da formação do coágulo fosse superior à 40 minutos) e uma aférese de plaquetas se a amplitude máxima do coágulo fosse inferior à 30 mm

    Controle:

    • Cuidado usual (transfusão guiada por INR e plaquetas)

    • Pacientes recebiam plasma fresco congelado se o INR fosse superior à 1,8 e recebiam aférese de plaquetas se a contagem plaquetária fosse inferior à 50 mil

    Outros Tratamentos:

    • Todos os demais cuidados ficavam à cargo da equipe assistente

    Desfechos:

    • Primário: quantidade de hemocomponentes transfundidos

    • Secundários: ocorrência de sangramento (exteriorizado ou com queda de Hb com necessidade de transfusão), sobrevida em 90 dias, efeitos adversos relacionados à transfusão em 6 horas, complicações do procedimento

    Características dos Pacientes:

     

    Masculino (63% Masculino)Feminino (37% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • As características dos pacientes no momento da randomização foram similares entre os grupos:

    • Tromboelastrografia (N=30) x Controle (N=30)

    • Idade: 57,8 x 58,6 anos

    • Sexo masculino: 53,3% x 73,3%

    • Etiologia:

      • Vírus C: 33,3% x 43,3%

      • Vírus B: 20% x 13.3%

      • Alcoólica: 20% x 30%

    • Ascite grau 2 ou superior: 63,3% x 53,3%

    • Hepatocarcinoma: 26,7% x 26,7%

    • MELD: 21,4 x 20,5

    • Child-Pugh: 9,8 x 10,1

    • INR 1,87 x 2,01

    • Plaquetas: 56,5 x 61,3 109/L

    • A maioria dos procedimentos propostos envolvia o manejo das complicações da cirrose, como paracentese, ligadura de varizes esofágicas e ressecção hepática. 

    Resultados:

    • Foram necessários produtos sanguíneos em 16,7% do grupo TEG e 100% do grupo controle (P < 0,0001).

    Grafico:

    Necessidade de produto sanguíneo

    P,0,0001

    TEG=16,7% e Controle=100%

    • O grupo TEG recebeu 28 unidades de plaquetas em comparação à 106 unidades no grupo controle (1 aférese = 6 unidades). 

    • A quantidade total de plasma administrado foi de 4000 ml no grupo TEG e 17750 ml no grupo controle. 

    • Houve apenas um evento de sangramento após o procedimento, o qual ocorreu no grupo controle. Além disso, um paciente no grupo controle apresentou reação alérgica após a transfusão de plasma fresco congelado.

    • A mortalidade em 90 dias foi de 26,6% no grupo TEG e 23,3% no grupo controle.

    Conclusões:

    • O uso de tromboelastografia para guiar a transfusão de hemocomponentes antes de procedimentos invasivos em pacientes cirróticos reduziu a quantidade de hemocomponentes administrados, sem um impacto negativos em desfechos.

    Pontos Fortes:

    • Estudo pragmático

    • Pergunta relevante

    • Randomizado para reduzir risco de viés de seleção

    Pontos Fracos:

    • Desfecho primário fadado a ser diferente, uma vez que o critério de inclusão no estudo obrigaria a transfundir no grupo controle. Ao basear o cálculo amostral no percentual de hemocomoponentes transfundidos a amostra ficou muito pequena e com poder irrisório para identificar os desfechos mais relevantes, especialmente a ocorrência de sangramento no procedimento.

    • Quase um terço dos pacientes foi submetido à paracentese, um procedimento com baixo risco de complicações e no qual na maioria das vezes não é necessário corrigir a coagulopatia.

    • Estudo unicêntrico, o que reduz a validade externa.


    Autor do conteúdo

    Luis Júnior


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/transfusao-guiada-por-tromboelastografia-antes-de-procedimentos-invasivos-em-pacientes-com-cirrose-e-coagulopatia


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