Pergunta:

• A tromboelastografia é eficaz para guiar a transfusão de plasma fresco congelado e plaquetas antes de procedimentos invasivos em pacientes cirróticos com coagulopatia?

Background:

• A cirrose é uma condição na qual ocorre redução da síntese tanto de substâncias pró-coagulantes como de anticoagulantes. Somado à plaquetopenia que é comum nessa condição, surge um balanço delicado na hemostasia que pode tanto predispor à sangramentos quanto à trombose. Os testes clássicos de coagulação (INR, TTPA) têm sido usados por décadas para avaliar o risco de sangramento em pacientes com cirrose e guiar a transfusão de plasma e plaquetas antes de procedimentos cirúrgicos nesta população, contudo, tais testes tem uma acurácia limitada in vivo, visto que não consideram diversos outros fatores capazes de influenciar a hemostasia (ex: proteína C e S, fator de von Willebrand). A tromboelastrografia (TEG) é um método point-of-care que permite uma avaliação global da hemostasia, incluindo diversos fatores não avaliados pelos testes clássicos, fornecendo resultados em poucos minutos e permitindo guiar o tratamento da coagulopatia de forma mais assertiva. Contudo, a evidência disponível sobre o uso desta ferramenta em cirróticos ainda é escassa. Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar o uso de TEG para guiar a transfusão profilática de hemocomponentes em pacientes cirróticos submetidos a procedimentos invasivos, em comparação aos testes convencionais.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Unicêntrico, realizado em um centro de referência em hepatologia e transplante hepático na Itália

• Estudo não cego

• Foi calculado que 30 pacientes em cada grupo seriam necessários para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença relativa de 20% entre os grupos, com erro alfa de 5%. 

População:

• Pacientes com cirrose em programação de realização de procedimento invasivo incluídos entre 2011 e 2014

Critérios de Inclusão:

• Idade entre 18 e 80 anos

• Cirrose hepática de qualquer etiologia confirmada por histologia ou exames de imagem.

• INR > 1,8 ou plaquetas < 50 mil.

• Programação de procedimento invasivo

Principais Critérios de Exclusão:

• Sangramento ativo

• Eventos trombóticos atuais anteriores

• Uso de antiplaquetários ou anticoagulantes nos últimos 7 dias

• Infecção confirmada

• Hemodiálise nos últimos 7 dias

Intervenção:

• Transfusão guiada por tromboelastografia  

• Pacientes recebiam plasma fresco congelado na dose de 10 ml/kg se o tempo r (tempo até o início da formação do coágulo fosse superior à 40 minutos) e uma aférese de plaquetas se a amplitude máxima do coágulo fosse inferior à 30 mm

Controle:

• Cuidado usual (transfusão guiada por INR e plaquetas). 

• Pacientes recebiam plasma fresco congelado se o INR fosse superior à 1,8 e recebiam aférese de plaquetas se a contagem plaquetária fosse inferior à 50 mil

Outros Tratamentos:

• Todos os demais cuidados ficavam à cargo da equipe assistente

Desfechos:

• Primário: quantidade de hemocomponentes transfundidos

• Secundários: ocorrência de sangramento (exteriorizado ou com queda de Hb com necessidade de transfusão), sobrevida em 90 dias, efeitos adversos relacionados à transfusão em 6 horas, complicações do procedimento

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• As características dos pacientes no momento da randomização foram similares entre os grupos:

• Tromboelastrografia (N=30) x Controle (N=30)

• Idade: 57,8 x 58,6 anos

• Sexo masculino: 53,3% x 73,3%

• Etiologia:

  • Vírus C: 33,3% x 43,3%

  • Vírus B: 20% x 13.3%

  • Alcoólica: 20% x 30%

• Ascite grau 2 ou superior: 63,3% x 53,3%

• Hepatocarcinoma: 26,7% x 26,7%

• MELD: 21,4 x 20,5

• Child-Pugh: 9,8 x 10,1

• INR 1,87 x 2,01

• Plaquetas: 56,5 x 61,3 10⁹/L

• A maioria dos procedimentos propostos envolvia o manejo das complicações da cirrose, como paracentese, ligadura de varizes esofágicas e ressecção hepática. 

Resultados:

• Foram necessários produtos sanguíneos em 16,7% do grupo TEG e 100% do grupo controle (P < 0,0001).

Grafico:

Necessidade de produto sanguíneo

P,0,0001

TEG=16,7% e Controle=100%

• O grupo TEG recebeu 28 unidades de plaquetas em comparação à 106 unidades no grupo controle (1 aférese = 6 unidades). 

• A quantidade total de plasma administrado foi de 4000 ml no grupo TEG e 17750 ml no grupo controle. 

• Houve apenas um evento de sangramento após o procedimento, o qual ocorreu no grupo controle. Além disso, um paciente no grupo controle apresentou reação alérgica após a transfusão de plasma fresco congelado.

• A mortalidade em 90 dias foi de 26,6% no grupo TEG e 23,3% no grupo controle.

Conclusões:

• O uso de tromboelastografia para guiar a transfusão de hemocomponentes antes de procedimentos invasivos em pacientes cirróticos reduziu a quantidade de hemocomponentes administrados, sem um impacto negativos em desfechos.

Pontos Fortes:

• Estudo pragmático

• Pergunta relevante

• Randomizado para reduzir risco de viés de seleção

Pontos Fracos:

• Desfecho primário fadado a ser diferente, uma vez que o critério de inclusão no estudo obrigaria a transfundir no grupo controle. Ao basear o cálculo amostral no percentual de hemocomoponentes transfundidos a amostra ficou muito pequena e com poder irrisório para identificar os desfechos mais relevantes, especialmente a ocorrência de sangramento no procedimento.

• Quase um terço dos pacientes foi submetido à paracentese, um procedimento com baixo risco de complicações e no qual na maioria das vezes não é necessário corrigir a coagulopatia.

• Estudo unicêntrico, o que reduz a validade externa.