Pergunta:

• A inclusão de testes viscoelásticos em protocolos para hemorragia no trauma reduz morte e a necessidade de transfusão maciça?

Background:

• O trauma é uma das principais causas de mortalidade global, sendo cerca de 50% das mortes atribuídas à hemorragia. O manejo padrão nesse contexto inclui o controle do sangramento e a correção da coagulopatia por meio do uso de ácido tranexâmico e da transfusão de hemocomponentes, geralmente organizados em protocolos de transfusão maciça. Esses protocolos frequentemente envolvem a transfusão empírica de hemocomponentes, seguida pela avaliação com testes convencionais, como TTPA, INR e contagem de plaquetas. No entanto, esses testes possuem tempos de resposta prolongados e frequentemente não conseguem identificar os mecanismos subjacentes que perpetuam o sangramento. Nesse contexto, os testes viscoelásticos emergem como uma alternativa potencial, fornecendo uma avaliação completa e precisa da coagulação, com resultados disponíveis em poucos minutos. O estudo ITACTIC foi desenvolvido para investigar se a inclusão de testes viscoelásticos em protocolos de transfusão maciça poderia melhorar os desfechos de pacientes com trauma e hemorragia.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico multicêntrico (7 centros de trauma na Europa - Dinamarca, Holanda, Noruega, Alemanha e Reino Unido). 

• Randomizado em proporção 1:1 em blocos de tamanho variável por centro.

• Estudo não cego.

• Foi calculado que 392 pacientes seriam necessários para ter 80% de poder para demonstrar uma redução absoluta de 13%, com erro alfa de 5% e uma previsão de 15% de perdas de seguimento.

População:

• Pacientes com trauma grave e suspeita de hemorragia, com indicação de transfusão de sangue entre 2016 e 2018. 

Critérios de inclusão:

• Adultos (> 18 anos).

• Vítimas de trauma.

• Sinais de sangramento com indicação de protocolo de transfusão maciça seguindo os protocolos de cada instituição.

• Transfusão de pelo menos 1 concentrado de hemácias.

• Dentro de 3 horas do trauma e 1 hora da chegada no departamento de emergência.

Critérios de exclusão:

• Não são descritos no texto principal.

Intervenção:

• Transfusão de hemocomponentes baseada em testes viscoelásticos (tromboelastograma ou tromboelastometria). 

Controle:

• Transfusão baseada em testes convencionais.

Outros tratamentos:

• Todos os pacientes recebiam ácido tranexâmico e transfusão guiada por protocolo com relação 1:1:1 entre concentrado de hemácias, plaquetas e plasma.

• Testes de coagulação eram realizados a cada 4 horas até o controle de sangramento.

• Os testes viscoelásticos eram feitos no local em que o paciente era atendido e os outros testes de coagulação eram realizados no laboratório.

Desfechos:

• Desfecho primário: percentual de pacientes vivos e livres de transfusão maciça em 24h.

  • Transfusão maciça foi definida como a administração de dez ou mais unidades de concentrado de hemácias em 24 horas após o trauma.

• Desfechos secundários: mortalidade em 6h, 24h, 28 dias e 90 dias após a admissão; uso de hemocomponentes; dias livres de ventilação; dias livres de UTI; incidência de eventos tromboembólicos, disfunção de múltiplos órgãos e eventos adversos.

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

396 Participantes | Feminino = 23% e Masculino = 77% 

• Viscoelásticos (N = 201) x Convencionais (N = 195)

• Idade mediana, em anos: 40 x 43

• Sexo masculino: 73% x 82%

• Anticoagulação prévia: 6% x 8%

• Trauma contuso: 66% x 67%

• TCE grave: 20% x 18%

• Injury Severity Score (ISS) mediano: 26 x 26

• INR > 1.2: 25% x 32%

• Mediana do Lactato: 4,5 x 4,4 mEq/L

• Uso de ácido tranexâmico: 94% x 98%

• Mediana de Concentrados de hemácia antes da randomização: 2 x 2

 

Resultados:

• Não houve diferença entre os grupos na proporção de pacientes vivos e livres de transfusão maciça.

Gráfico

 

 

Título: Proporção de Pacientes Vivos e Livres de Transfusão Maciça em 24 horas

Duas Colunas: Uso de Testes Viscoelásticos = 67% vs Protocolos Convencionais = 64%

OR 1,15; IC 95% 0,76 a 1,73

• O percentual de pacientes vivos e livres de transfusão maciça em 24h foi 67% no grupo intervenção e 64% no grupo controle (OR 1,15; IC 95% 0,76 a 1,73).

• A mortalidade foi similar entre os grupos em 24 horas (17% no grupo controle e 14% no grupo intervenção) e em 28 dias (28% e 25%, respectivamente).

• O tempo até a hemostasia foi similar entre os grupos (125 x 122 minutos; P = 0,92).

• Os demais desfechos secundários foram similares entre os grupos, incluindo o número de dias livres de ventilação, dias livres de UTI e incidência de disfunção de múltiplos órgãos.

• Análises de protocolo e de subgrupos foram consistentes com a análise primária. 

• Entre a randomização e a hemostasia os pacientes receberam uma mediana de 3 concentrados de hemácias e 4 plasmas frescos congelados em ambos os grupos. O grupo intervenção recebeu mais fibrinogênio (mediana de 4 g x 0 g). 

Conclusões:

• Um protocolo de transfusão maciça complementado com testes viscoelásticos não resultou em melhores desfechos em comparação ao cuidado usual em pacientes com trauma e sangramento. 

Pontos fortes 

• Estudo randomizado e multicêntrico.

• Estudo pragmático.

Pontos Fracos

• Amostra calculada com base em uma estimativa de efeito bastante otimista. É possível que tenha faltado poder para demonstrar diferenças mais modestas entre os grupos. 

• Estudo não cego, o que pode introduzir viés. 

• Um número razoável de pacientes em ambos os grupos já estava recebendo terapias hemostáticas antes da randomização, o que pode ter reduzido o impacto da intervenção.