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    Terapia na Hemorragia Alveolar nas Vasculites ANCA associadas

    09 de julho de 2024

    7 minutos de leitura

    Pergunta:

    A plasmaférese e a dose reduzida de glicocorticoides são eficazes na redução da mortalidade em pacientes com hemorragia alveolar associada à vasculite ANCA?

    Background:

    • A vasculite associada ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) é uma condição autoimune que causa inflamação dos vasos sanguíneos, podendo resultar em danos aos órgãos, incluindo os rins e os pulmões. A hemorragia alveolar difusa (HAD) é uma complicação grave desta doença e é associada a alta morbidade e mortalidade. A plasmaférese é uma terapia que remove os anticorpos circulantes do sangue, e pode ser utilizada para tratar pacientes com HAD. Além disso, o tratamento padrão inclui altas doses de glicocorticoides, que podem ter efeitos colaterais significativos. O estudo PEXIVAS foi conduzido para avaliar se a adição de plasmaférese ao tratamento padrão e a redução da dose de glicocorticoides poderiam melhorar os desfechos clínicos em pacientes com vasculite ANCA e hemorragia alveolar difusa.

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico randomizado

    • Multicêntrico, envolvendo 95 centros em 15 países.

    • Randomização: foi realizada utilizando um algoritmo de minimização, com estratificação de acordo com a idade, função renal, subtipo de ANCA, gravidade da hemorragia pulmonar e tipo planejado de terapia imunossupressora de indução.

    • Design fatorial 2x2: com pacientes alocados para receber plasmaférese ou não, e para receber doses padrão ou reduzidas de glicocorticoides.

    • Este estudo foi uma subanálise do estudo PEXIVAS.

    População:

    • Pacientes com Granulomatose com Poliangiíte ou Poliangiíte Microscópica grave incluídos entre 2010 e 2016.

    Critérios de Inclusão:

    • Idade ≥ 15 anos

    • Granulomatose com poliangiite ou poliangiite microscópica recorrente ou nova

    • Teste positivo para proteinase 3-ANCA ou mieloperoxidase-ANCA e

    • Vasculite grave definida por pelo menos um dos seguintes:

      • Envolvimento renal (com taxa estimada de filtração glomerular inferior a 50 ml por minuto por 1,73 m² de área de superfície corporal) ou envolvimento pulmonar (com hemorragia alveolar difusa)

    Critérios de Exclusão:

    • Diagnóstico de vasculite diferente de granulomatose com poliangiíte ou poliangiíte microscópica

    • Teste de anticorpo anti-membrana basal glomerular positivo ou biópsia renal demonstrando deposição linear de imunoglobulina glomerular

    • Realização de hemodiálise nos 21 dias anteriores à randomização ou transplante renal prévio

    • Idade <15 anos

    • Gravidez

    • Incapacidade de fornecer consentimento informado

    • Tratamento com >1 dose de ciclofosfamida EV e/ou >14 dias de ciclofosfamida oral e/ou >14 dias de prednisona/prednisolona (>30 mg/dia) e/ou tratamento com >1 dose de rituximabe dentro dos últimos 28 dias

    • Comorbidade que, na opinião do investigador, impediria o uso de ciclofosfamida, glicocorticoides ou plasmaférese ou obrigaria absolutamente ao uso de plasmaférese

    • Plasmaférese nos 3 meses anteriores à randomização​​.

    Intervenção:

    • Plasmaférese e regime padrão de glicocorticoide oral

    • Plasmaférese e regime reduzido de glicocorticoide oral

    • Plasmaférese com albumina 60 ml/kg de reposição de albumina em 7 sessões em um período de 14 dias após a randomização​​.

    Controle:

    • Regime padrão de glicocorticoide oral, sem plasmaferese

    • Regime reduzido de glicocorticoide oral, sem plasmaferese

    • Os pacientes nos grupos de dose reduzida e dose padrão receberam tratamentos idênticos na primeira semana; no início da segunda semana, a dose no grupo de dose reduzida foi diminuída em aproximadamente 50%. A dose no grupo de dose padrão foi reduzida de forma mais gradual, a partir da terceira semana. Aos 6 meses, a dose cumulativa de glicocorticoides orais no grupo de dose reduzida foi inferior a 60% daquela no grupo de dose padrão. Após 22 semanas, ambos os grupos receberam 5 mg por dia de prednisona ou prednisolona até a semana 52, quando os investigadores locais determinaram a dosagem subsequente de glicocorticoide oral​​.

    Outros Tratamentos e Definições:

    • Ciclofosfamida (intravenosa ou oral) ou rituximabe foi administrada a todos os pacientes de acordo com a preferência do investigador local.

    • Em relação aos regimes de glicocorticoide, todos os pacientes foram tratados com metilprednisolona intravenosa diária por 1 a 3 dias, com uma dose cumulativa máxima de 1 a 3 g. Em seguida, todos os pacientes receberam prednisona ou prednisolona oral, com a dose determinada com base no peso do paciente (<50 kg, 50 a 75 kg ou >75 kg)​​.

    Desfechos

    • Primário: determinar o efeito da plasmaferese e de um regime de dose reduzida de glicocorticoide na redução de morte no grupo de pacientes com hemorragia alveolar em 1 ano.

    • Secundários: efeito da PLEX e do regime reduzido de GC na sobrevida em 3 meses em pacientes com HAD; efeito da PLEX e do regime reduzido de GC na diferença nos dias livres de ventilação mecânica nos pacientes ventilados; efeito da PLEX e do regime reduzido de GC no número de infecções sérias em 1 ano em pacientes com HAD.

    Características dos Pacientes

     

    Masculino (59.2% Masculino)Feminino (40.8% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Com HAD (N=191) x Sem HAD (N=513):

      • Idade média (anos): 61,1 (±15,4) x 63,9 (±13,4)

      • Proteinase 3 (ANCA): 51,8% x 36,5%

      • Mieloperoxidase (ANCA): 48,2% x 63,5%

      • Novo diagnóstico de VAA: 85,8% x 93%

      • BVAS/WG (Escore de Atividade de Vasculite de Birmingham): 11 (9-13) x 7 (6-9)

      • Diálise de base: 25,3% x 18%

      • Imunossupressão:

        • Ciclofosfamida oral: 23% x 38,4%

        • Ciclofosfamida EV: 56% x 48,2%

        • Rituximabe: 20,9% x 13,4%

      • Ventilação mecânica: 29 pacientes com HAD estavam em ventilação mecânica

      • Sem ventilação mecânica: Nenhum paciente sem HAD estava em ventilação mecânica

      • Os participantes com HAD eram mais jovens, mais frequentemente positivos para anticorpos anti-PR3 do que para anticorpos antimieloperoxidase, tinham mais frequentemente doença recidivante e tinham pontuações iniciais mais altas no Birmingham (Escore de atividade para Granulomatose com poliangiíte). Aproximadamente 80% dos pacientes com HAD apresentaram hemoptise​​​​.

    Resultados

    • Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade em 1 ano entre os grupos que receberam plasmaferese e os que não receberam. Mortalidade em 1 ano foi de 8,4% (8/95) no grupo PLEX versus 15,6% (15/96) no grupo não-PLEX (HR, 0,52; IC, 0,21-1,24).

    • Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade em 1 ano entre os grupos de glicocorticoide reduzido e glicocorticoide padrão. Mortalidade em 1 ano foi de 13,5% (13/96) no grupo de GC reduzido versus 10,5% (10/95) no grupo de GC padrão (HR, 1,33; IC, 0,57-3,13).

    • Não houve diferença significativa no número de dias livres de ventilação mecânica entre os grupos com e sem plasmaferese. A mediana foi de 25 dias (IQR 22-27) no grupo PLEX versus 22 dias (IQR 20-26) no grupo não-PLEX (p=0,09).

    • Os pacientes com dose reduzida de glicocorticoide tiveram menos dias livres do ventilador quando comparados aos pacientes que receberam dose padrão. Mediana de 23 dias (IQR 20-25) no grupo de GC reduzido versus 26 dias (IQR 25-28) no grupo de GC padrão (p=0,009).

    • Não houve diferença significativa na ocorrência de infecções graves. 

    Conclusão

    • A plasmaférese em pacientes com vasculites associadas ao ANCA com hemorragia alveolar difusa não reduziu a mortalidade em 1 ano, e a utilização de um regime reduzido de corticoides por via oral mostrou-se não inferior na mortalidade em 1 ano nestes pacientes.

    Pontos Fortes:

    • Randomizado. Garante grupos comparáveis, o que aumenta a validade interna do estudo.

    • Multicêntrico. Aumenta a validade externa, tornando os resultados mais generalizáveis.

    • Número adequado de amostra garante poder estatístico.

    • Dados coletados de forma prospectiva, reduzindo vieses e aumentando a precisão das informações.

    • Inclusão de pacientes graves em ventilação mecânica: Incluir pacientes graves torna os resultados mais relevantes para casos clínicos severos e reflete uma população realista.

    Pontos Fracos:

    • Estudo aberto. A falta de cegamento pode introduzir viés de observação, influenciando os resultados.

    • Broncoscopia não necessária para definir HAD. A não exigência de broncoscopia pode levar a variações na precisão do diagnóstico, afetando a consistência dos dados.

    • Desequilíbrio em algumas características basais. Diferenças nas características iniciais dos pacientes podem dificultar a comparação direta entre os grupos, comprometendo a interpretação dos resultados.


    Autor do conteúdo

    CARLOS ECHAURI


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/terapia-na-hemorragia-alveolar-nas-vasculites-anca-associadas


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