Colaborador: Gabriel Lago 

Pergunta: 

• As terapias celulares são superiores à injeção intra-articular de corticoide no tratamento da osteoartrite de joelhos?

Background: 

• A osteoartrite é uma condição degenerativa que afeta milhões de pacientes todos os anos, trazendo gastos excessivos ao sistema de saúde, o que faz com que novas alternativas para melhorar o controle da doença sejam buscadas constantemente. O potencial das células-tronco mesenquimais (CTMs, também chamadas de células estromais mesenquimais) como tratamento para doenças crônicas tem sido investigado em diversas áreas da medicina, incluindo a ortopedia, por inibirem a inflamação, protegerem e apoiarem os condrócitos, além de proporcionarem um ambiente articular mais saudável. Na prática ortopédica, as injeções celulares autólogas são amplamente utilizadas na esperança de reduzir a dor e melhorar a função. No entanto, ainda se fazem necessários estudos com essas células injetáveis, especialmente ensaios clínicos randomizados bem desenhados. Dessa forma, este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia e segurança das terapias celulares intra-articulares em comparação com injeções de corticoides na osteoartrite de joelhos.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico de fase 3

• Multicêntrico  (5 centros nos Estados Unidos)

• Randomizado

• Simples-cego

• Randomização na proporção de 3:1 estratificada por centro clínico (três braços de terapia celular para um braço de corticosteroides).

• Estimado que uma amostra de 120 pacientes por grupo forneceria ao estudo um poder de 90% de detectar uma diferença mínima clinicamente importante

População: 

• Pacientes com OA sintomática de joelhos sem resposta às terapias conservadoras.

Critérios de Inclusão:

• Indivíduos entre 40 e 70 anos de idade

• Diagnóstico de osteoartrite de joelho determinado por radiografias dentro de no máximo 3 meses após sua consulta clínica

• Dor no joelho com OA a despeito de medidas conservadoras

• EVA diário de dor ≥ 3

• Kellgren-Lawrence Grau II, III ou IV

Critérios de Exclusão:

• Derrame importante do joelho acometido

• Deformidade em varo ou valgo significativa (+/- 10 graus)

• Viscossuplementação dentro de 6 meses no joelho acometido

• Outras terapias biológicas (plasma rico em plaquetas ou células-tronco) dentro de 1 ano no joelho acometido

• Cirurgia no joelho acometido dentro de 6 meses

• Injeção sistêmica ou intra-articular de corticoides nos últimos 3 meses

• Uso diário de opioides nos últimos 3 meses

• Malignidade nos últimos 5 anos

• História de doenças autoimunes ou doença autoimune atual com uso de medicação imunossupressora

• Infecção ativa, suspeita de infecção ou passado de infecção no joelho acometido

• Diagnóstico de doença hepática (TGP >3x o limite superior da normalidade para a idade ou bilirrubina total >1,5x o limite superior da normalidade)

Intervenção: As terapias testadas foram:

• Células mesenquimais derivadas de medula óssea autóloga (MOA)

• Células mesenquimais derivadas de tecido adiposo autólogo (TAA)

• Células mesenquimais derivadas de cordão umbilical alogênico (CUA)

Controle:

• Injeção intra-articular com metilprednisolona (CIA)

Desfechos:

• Primário: avaliação da dor usando a Escala Visual Analógica (EVA) e o escore de dor do KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) aos 12 meses em comparação ao basal.

• Secundários: mudança no escore total do KOOS, mudança no índice de qualidade de vida EQ-5D-3L, mudança no escore PROMIS-29, e alteração na perda de cartilagem pela ressonância magnética.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• MOA (N=120) x TAA (N=120) x CUA (N=120) x CIA (N=120):

• Idade média (anos): 58,2 (±10,3) x 58,5 (±10,1) x 58,0 (±10,4) x 58,4 (±10,2)

• IMC (kg/m²): 30,5 (±5,2) x 30,9 (±5,5) x 31,0 (±5,1) x 30,8 (±5,3)

• Sexo feminino: 60% x 58,3% x 57,5% x 59,2%

Resultados:

• Nenhuma das terapias celulares mostrou-se superior à injeção de corticoides na redução da dor medida pela EVA e pelo escore de dor do KOOS em 12 meses.

• Não houve diferenças significativas entre os grupos de tratamento nos escores de qualidade de vida (EQ-5D) e desfechos relatados pelo paciente (PROMIS-29).

• Os escores de ressonância magnética não apresentaram alterações significativas em relação aos valores basais em nenhum dos grupos.

• Nenhum evento adverso sério foi relatado durante o estudo.

• Edema de joelho, contusão e hematoma pós-procedimentos foram mais comuns nos grupos aspirado de medula óssea e aspirado de gordura em comparação com a terapia com células mesenquimais do cordão umbilical, que não realizava coleta de células.

Conclusão: 

• As terapias celulares não foram superiores à injeção de corticoides na redução da dor em pacientes com OA de joelho em 12 meses. As terapias celulares foram seguras, sem eventos adversos sérios e com boa tolerabilidade.

Pontos Fortes:

• Ensaio clínico randomizado

• Amostra adequada para obter resultados estatisticamente significativos. 

• Utilização de vários tipos de intervenção, o que permite uma avaliação abrangente das diferentes abordagens terapêuticas.

• Desfechos primários clínicos relevantes e significativos para os pacientes.

Pontos Fracos:

• Cegamento simples (pacientes), sem cegamento de avaliadores.

• Sem menção à terapia física realizada pelos pacientes durante o estudo.

• Sem menção sobre analgésicos ou anti-inflamatórios utilizados pelos pacientes durante o estudo.

• Acompanhamento de 1 ano, que poderia ser curto para avaliar alguns desfechos em osteoartrite.