Tenecteplase vs Alteplase em Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
25 de julho de 2024
7 minutos de leitura
Em pacientes com AVCi, com tempo de início dos sintomas de até 4h30, a trombólise com tenecteplase é não inferior à trombólise com alteplase em relação a desfecho neurológico funcional?
A alteplase é o trombolítico padrão usado no tratamento de pacientes com AVCi elegíveis à trombólise. Já a tenecteplase é um trombolítico cuja molécula é semelhante à alteplase, mas a sua administração é mais simples que a administração da alteplase. O ACT trial, estudo recente realizado no Canadá, mostrou não inferioridade da trombólise com tenecteplase em pacientes com AVCi em relação à alteplase. Entretanto, a eficácia e segurança da tenecteplase em AVCi ainda necessita ser estudada em outras populações. O TRACE-1, um estudo de fase 2 realizado na China, demonstrou que em pacientes com AVCi, a trombólise com tenecteplase foi bem tolerada. Neste contexto, foi realizado o estudo TRACE-2, uma análise de não inferioridade de fase 3, comparando a eficiência da trombólise com tenecteplase à alteplase, em relação a desfecho neurológico funcional em paciente com AVCi agudo.
Ensaio clínico fase 3 de não inferioridade
Randomizado em blocos na proporção de 1:1, não estratificado
Multicêntrico, aberto, envolvendo 53 centros na China
Foi calculada uma amostra de 715 pacientes em cada grupo de tratamento para um poder de 85% com um alfa unilateral de 0,025 e um RR absoluta de 1,07 baseando-se em dados do estudo de fase 2, considerando 10% de abandono
Baseando-se em uma metanálise de ensaios anteriores, a RR para o efeito da alteplase vs placebo para um desfecho neurológico funcional excelente foi de 1,24. O limite de não inferioridade calculado foi de 0,937
Se o estudo mostrasse não inferioridade, um teste de superioridade seria aplicado.
Pacientes com AVCi, candidatos a tratamento trombolítico entre 2021 e 2022
Idade ≥ 18 anos
Pacientes com AVCi com tempo de início de sintomas de até 4h30.
NIHSS antes da trombólise entre 5 e 25 entre
Status neurológico prévio favorável, definido como Escala de Rankin modificada 0 ou 1.
Pacientes que receberam ou que tenham planejamento de receber tratamento endovascular
NIHSS 1A > 2
Hemorragia intracraniana, neoplasia, aneurismas ou malformações arteriovenosas intracranianas
História de TCE ou AVCi nos últimos 3 meses
Punção arterial em local de difícil compressão
TC ou RNM de crânio evidenciando área de infarto cerebral grande, maior que 1/3 da área e irrigação da artéria cerebral média
História de cirurgia intracraniana, raquimedular nos últimos 3 meses
Hemorragia digestiva ou urinária nas últimas 3 semanas
Dissecção de aorta confirmada por exame
PAS > 180 mmHg ou PAS > 100 mmHg
Plaquetopenia inferior a 100 mil/mm3
Pacientes que receberam heparina nas últimas 24h ou inibidores do Fator Xa nas últimas 48h ou uso de varfarina com e INR > 1,7
Gestantes ou lactantes
Tenecteplase dose única de 0,25 mg/Kg de peso em bolus, sendo a dose máxima de 25 mg.
Alteplase dose de 0,9 mg/Kg (sendo a dose máxima 90 mg), com 10% da dose infundida em bolus no primeiro minuto e o restante da dose infundida em 60 min
Não houve descrição de outros tratamentos específicos no estudo.
Primário: desfecho neurológico funcional excelente em 90 dias, definido como escala de Rankin modificada (mRS) de 0 ou 1
Secundários: desfecho neurológico funcional favorável (mRS de 0 a 2) em 90 dias, o escore mRS em 90 dias, a proporção de pacientes com melhora neurológica substancial (redução de pelo menos 4 pontos na pontuação, pontuação não superior a 1 em 24 horas e em 7 dias, ou alta, o que ocorresse primeiro), a independência funcional em 90 dias pelo índice de Barthel de pelo menos 95, a qualidade de vida pela escala europeia e o sangramento intracraniano sintomático em 36 horas.
MasculinoFeminino
Tenecteplase (n = 710) x Alteplase (n = 707)
Mediana de Idade: 67 (58 – 73) x 65 (58 - 72)
Idade 18-59 anos: 30% x 31%
Idade 60-79 anos: 60% x 61%
Idade > 80 anos: 11% x 9%
Sexo masculino: 69% x 68%
Etnia Chinesa: 100% x 100%
Comorbidades
HAS 72% x 72%
DM: 24% x 29%
Dislipidemia: 18% x 23%
Doença coronariana: 24% x 24%
Arritmias: 19% x 21%
Tabagismo ativo: 38% x 39%
Mediana do NIHSS: 7 (5 – 10) x 7 (6 – 10)
NIHSS ≤ 7: 59% x 55%
NIHSS 8 - 14: 32% x 37%
NIHSS ≥ 15: 9% x 8%
Tempo do início dos sintomas até o início do tratamento – mín: 180 (135 – 222) x 178 (135 – 230)
Não houve diferença na incidência de desfecho neurológico funcional excelente (Rankin modificado 0 ou 1), em 90 dias, no grupo tenecteplase em comparação ao grupo alteplase: 62% x 58% (RR 1,07; IC 0,98 a 1,16)
Não houve diferença na incidência de desfecho neurológico favorável (mRS 0 a 2) em 90 dias, entre os grupos: 73% x 72% (RR 1,01; IC 0,95 a 1,08)
Não houve diferença na escala de Rankin modificada, em 90 dias, entre os grupos: 1 (0-3) x 1(0-3) (RR 1,0; IC 0,9 a 1,3)
Não houve diferença na melhora neurológica substancial entre os grupos.
Não houve diferença na qualidade de vida, pela escala europeia de qualidade de vida, entre os grupos
Não houve diferença na independência funcional, em 90 dias, pelo escore de Barthel (≥ 95), entre os grupos.
Não houve diferença na incidência de sangramento intracraniano sintomático, em 36h, entre os grupos: 2% x 2% (RR 1,1; IC 0,56 a 2,50)
Não houve diferença na incidência de sangramento intracraniano sintomático, em 90 dias, entre os grupos: 2% x 2% (RR 1,1; IC 0,59 a 2,37)
Não houve diferença na mortalidade entre os grupos
Não houve diferença na incidência de qualquer tipo de hemorragia significativa, em 90 dias, entre os grupos.
A trombólise com tenecteplase em pacientes com AVCi, com ictos em até 4h30, é não inferior à trombólise com alteplase, em relação ao desfecho neurológico funcional excelente em 90 dias.
Ensaio clínico randomizado, multicêntrico e robusto.
Desfechos clinicamente relevantes, como o desfecho neurológico funcional excelente em 90 dias.
O estudo excluiu pacientes elegíveis para tratamento endovascular, o que é um ponto forte, pois a inclusão desses pacientes poderia introduzir fatores de confusão nos desfechos do estudo.
O estudo incluiu pacientes maiores de 18 anos, sem limite superior de idade, não excluindo pacientes muito idosos em que o AVCi é frequente.
Estudo realizado com a população chinesa, o que limita a validade externa dos resultados para outras populações.
O estudo não foi cegado em relação ao tratamento, o que pode introduzir vieses, apesar da randomização e da avaliação cega dos desfechos.
Autor do conteúdo
Guilherme Lemos
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/tenecteplase-vs-alteplase-em-acidente-vascular-cerebral-isquemico
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