Tenecteplase em Acidente Vascular Cerebral Isquêmico entre 4,5 e 24h sem Trombectomia
24 de dezembro de 2024
7 minutos de leitura
O tratamento com tenecteplase realizado entre 4,5 e 24 horas do início dos sintomas em pacientes com AVCi por oclusão de grandes vasos é superior ao placebo?
O tratamento com trombólise endovenosa é recomendado para pacientes com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi), com início de sintomas em até 4,5h. Nesses casos o trombolítico de escolha é a alteplase, mas estudos recentes demonstram a não inferioridade da tenecteplase em relação à alteplase. Entretanto, mais de 65% dos pacientes chegam com mais de 4,5h de sintomas. Alguns estudos tem demonstrado que a alteplase ainda pode ser benéfica quando realizada em janela mais estendida, em até 9h do início dos sintomas em casos em que exames de imagem e perfusão evidenciam presença de área isquêmica cerebral ainda recuperável, entretanto dados do uso de tenecteplase neste cenário são escassos. O estudo TIMELESS, não encontrou diferença no desfecho neurológico funcional e em desfechos de segurança nos pacientes com AVCi por oclusão de grandes vasos com evidência de imagem de área cerebral isquêmica potencialmente recuperável, quando trombolisados com tenecteplase em até 24h, mas a maior parte dos pacientes foram submetidos a trombectomia mecânica. Neste contexto, o estudo TRACE-III investigou a eficácia e segurança do tratamento trombolítico com tenecteplase entre 4,5 e 24h do início de sintomas em pacientes com AVCi com oclusão de grandes vasos e com área potencialmente recuperável em pacientes sem acesso a trombectomia mecânica.
Ensaio clínico randomizado de fase 3
Multicêntrico, envolvendo 58 centros na China
Aberto, com desfecho cegado
Randomização em blocos na proporção de 1:1 e estratificado de acordo com o sítio de oclusão
Considerando uma incidência de 25% do desfecho primário no grupo controle, foi calculada uma amostra de 516 pacientes para um poder estatístico de 80% para detectar uma diferença absoluta de 12% na incidência do desfecho primário no grupo tenecteplase, considerando um alfa unilateral de 0,025 e uma taxa de atrito de 10%
Pacientes com AVCi com início de sintomas entre 4,5 e 24h, incluídos entre 2022 e 2023
Idade ≥ 18 anos
Pacientes com AVCi com início dos sintomas entre 4,5 e 24h
Status neurológico prévio favorável (Escala de Rankin modificada mRS 0 ou 1)
NIHSS entre 6 e 25
Evidência de oclusão de grandes vasos documentada por tomografia, angiografia ou angiorressonância de crânio
A. carótida interna ou A. cerebral média no segmento M1 ou M2)
Exame de neuroimagem com evidência de mismatch em TC de perfusão ou em RNM de difusão-perfusão evidenciando volume do núcleo isquêmico < 70 mL, uma razão do volume de hipoperfusão pelo volume do core isquêmico de pelo menos 1,8 e uma diferença no volume do tecido com hipoperfusão e do core isquêmico de pelo menos 15 mL
Planejamento de realização de trombectomia mecânica no momento da randomização
NIHSS 1A > 2
Hemorragia intracraniana, neoplasia, aneurismas ou malformações arteriovenosas intracranianas
História de TCE ou AVCi nos últimos 3 meses
Punção arterial em local de difícil compressão
TC ou RNM de crânio evidenciando área de infarto cerebral grande, maior que 1/3 da área e irrigação da artéria cerebral média
História de cirurgia intracraniana, raquimedular nos últimos 3 meses
Hemorragia digestiva ou urinária nas últimas 3 semanas
PAS > 180 mmHg ou PAS > 100 mmHg
Plaquetopenia inferior a 100 mil/mm3
Pacientes que receberam heparina nas últimas 24h ou inibidores do Fator Xa nas últimas 48h ou uso de varfarina com e INR > 1,7
Gestantes ou lactantes
Doença terminal, com expectativa de vida inferior a 1 ano
Tenecteplase EV em dose única de 0,25 mg/Kg de peso em bolus
Dose máxima de 25 mg
Tratamento padrão, com antiagregante plaquetário
Não houve descrição de outros tratamentos específico no estudo
Primário: ausência de disfunção neurológica funcional em 90 dias, definido por mRS 0 ou 1
Secundários: independência funcional em 90 dias (mRS 0 a 2); melhora neurológica em 72h após o tratamento (redução de 8 ou mais pontos no NIHSS ou NIHSS ≤ 1); Reperfusão em 24h; modificação do NIHSS no dia 7 em relação ao inicial;
Desfechos de segurança: Hemorragia intracraniana sintomática (hemorragia intracraniana em exame de imagem com aumento de 4 ou mais pontos no NIHSS) em até 36h; óbito geral; sangramento sistêmico moderado a grave;
MasculinoFeminino
Tenecteplase (N= 264) x Padrão (N = 252)
Mediana de Idade: 67 (58 – 75) x 68 (59 - 76)
Sexo masculino: 69,3% x 66,3%
Pacientes da etnia chinesa Han: 95,1% x 96,8%
Comorbidades
HAS 67,0% x 71,4%
DM: 26,1% x 28,2%
Dislipidemia: 26,1% x 28,2%
Fibrilação Atrial: 18,6% x 19,0%
AVC prévio: 28,0% x 32,5%
DAC: 21,2% x 26,2%
Funcionalidade prévia
mRS 0: 81,1% x 85,7%
mRS 1: 12,9% x 14,3%
Mediana do NIHSS na randomização: 11 (7 - 15) x 10 (7 - 14)
Mediana do core isquêmico irreversível: - mL: 16,4 (5,7 – 28,4) x 14,9 (6,0 – 29,3)
Mediana do volume de lesão de perfusão em imagem inicial – mL: 119,1 (79,8 – 177,2) x 123,2 (74,6 – 180,1)
O grupo tenecteplase teve melhores desfechos clínicos
Houve maior incidência de desfecho neurológico funcional com mRS 0 a 1 no grupo tenecteplase em comparação ao grupo padrão: 33,1% x 24,2% (OR 1,37; IC 95% 1,04 a 1,81)
Houve maior incidência de independência funcional (mRS 0 a 2) em 90 dias no grupo tenecteplase em comparação ao grupo padrão: 43,6% x 33,3% (OR 1,31; IC 95% 1,05 a 1,63)
Houve maior incidência de melhora neurológica (redução de 8 ou mais pontos no NIHSS ou NIHSS ≤ 1) em 72h após o tratamento no grupo tenecteplase em comparação ao grupo padrão: 16,0% x 6,0% (OR 2,66; IC 95% 1,51 a 4,69)
Houve maior incidência de reperfusão em 24h no grupo tenecteplase em comparação ao grupo padrão: 20,1% x 11,8% (OR 1,7; IC 95% 1,1 a 2,64)
Não houve diferença na incidência de sangramento intracraniano sintomático em 36h entre os grupos: 3,0% x 0,8% (OR 3,82; IC 95% 0,82 a 17,87)
Não houve diferença em óbitos em 90 dias entre os grupos: 13,3% x 13,1% (OR 1,01; IC 95% 0,65 a 1,58)
A trombólise com tenecteplase realizada entre 4,5 e 24 h do início dos sintomas em pacientes com AVCi por oclusão de grandes vasos e com área cerebral isquêmica potencialmente recuperável tem maior incidência de ausência de disfunção neurológica funcional (mRS 0 e 1) em relação ao tratamento padrão.
Ensaio clínico randomizado, multicêntrico e robusto
Desfechos clinicamente relevantes.
O estudo excluiu pacientes elegíveis para tratamento endovascular, o que é um ponto forte, pois a inclusão desses pacientes poderia introduzir fatores de confusão nos desfechos do estudo.
Estudo realizado com a população chinesa, o que limita a validade externa dos resultados para outras populações, por diferenças na incidência de fatores de risco e a possíveis diferenças em resposta fisiológica do organismo nas diferentes etnias.
O estudo não foi cegado em relação ao tratamento, o que pode introduzir vieses, apesar da randomização e da avaliação cega dos desfechos.
Houve violação de protocolo em 5,4% dos pacientes, o que pode introduzir viés de performance ao estudo
Autor do conteúdo
Guilherme Lemos
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/tenecteplase-em-acidente-vascular-cerebral-isquemico-entre-45-e-24h-sem-trombectomia
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