Pergunta:

• Em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação transitória do segmento ST, uma estratégia invasiva imediata reduz o tamanho do infarto em comparação a uma estratégia invasiva tardia?

Background:

Pacientes com IAM que apresentam, inicialmente, elevação do segmento ST no eletrocardiograma (ECG), mas cursam com normalização do ST e alívio dos sintomas antes da terapia de reperfusão, são referidos como portadores de IAM com elevação transitória do segmento ST e representam um desafio terapêutico. É incerto qual é o tempo ótimo de revascularização para esses pacientes e se devem ser tratados com abordagem de infarto com supra (IAMCSST) ou sem supra de ST (IAMSST).

Dessa forma, foi realizado o estudo TRANSIENT, com o objetivo de comparar desfechos de uma estratégia de reperfusão imediata (abordagem de IAMCSST) com uma estratégia de reperfusão postergada (abordagem de IAMSST) em pacientes com IAM e elevação transitória do segmento ST.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico – cinco centros na Holanda.

• Unicego

• Com 64 pacientes em cada grupo, o estudo teria um poder de 80% para detectar uma diferença de 2,5% entre as estratégias avaliadas, com um nível de significância bilateral de 5%. Baseando-se em estudos prévios, assumiu-se que até 10% dos pacientes não estariam disponíveis para a avaliação do tamanho do infarto. Dessa forma, o número amostral calculado foi reajustado para 142 pacientes no total.

• Assim, foram selecionados 141 pacientes e randomizados na razão 1:1 em 2 grupos: 70 pacientes foram alocados no grupo submetido à estratégia de intervenção imediata e 71 alocados no grupo submetido à estratégia de intervenção postergada.

População:

• Pacientes com IAM com elevação transitória do segmento ST selecionados entre 2013 e 2017

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥  18 anos

• Apresentação clínica de IAM, incluindo dor torácica de qualquer duração e elevação do segmento ST no ECG de pelo menos 2 mm em 2 derivações de membro padrão ou em 2 derivações precordiais contíguas no ECG pré-hospitalar.

• Normalização completa do segmento ST e resolução dos sintomas na chegada ao hospital, com ou sem tratamento inicial com nitrato sublingual, heparina, inibidor do P2Y12 e/ou aspirina.

• Paciente com possibilidade de seguimento por pelo menos 12 meses após evento índice.

Critérios de Exclusão:

• História de IAM, insuficiência cardíaca (IC), doença valvar moderada a grave, cardiomiopatia ou cardiopatia congênita.

• Terapia trombolítica na semana anterior à seleção.

• Isquemia refratária, arritmias maiores, instabilidade hemodinâmica ou IC necessitando de cateterismo imediato.

• Causas alternativas de elevação transitória de ST.

• Taxa de filtração glomerular < 30 ml/min

• Contraindicações à ressonância magnética cardíaca

• Doença concomitante conhecida com expectativa de vida < 1 ano.

Intervenção:

• Estratégia invasiva imediata de reperfusão com angiografia coronária iniciada o mais rapidamente possível 

Controle:

• Estratégia invasiva postergada de reperfusão com angiografia coronária, dependendo do escore de risco GRACE (acima de 140 dentro de 24 horas ou 140 ou menos dentro de 72 horas)

Outros Tratamentos e Definições:

• Todos os pacientes, em ambos os grupos, foram pré-tratados com aspirina, um inibidor P2Y12 e heparina.

Desfechos:

• Primário: tamanho do infarto (percentual de massa de miocárdio ventricular esquerdo), mensurado pela ressonância magnética cardíaca em 4 dias.

• Secundários: área sob a curva (AUC) de CK-MB e troponina T; fração de ejeção de ventrículo esquerdo (VE) e volumes mensurados pela RMC; eventos cardíacos maiores (MACE) obtidos em 30 dias e definidos como morte, reinfarto ou revascularização do vaso alvo. Secundários de segurança: sangramento maior pelo TIMI e necessidade de revascularização urgente devido a sinais de reinfarto antes do procedimento planejado.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Intervenção (N=70)  x Grupo Controle (N=71):

• Idade (anos): 62 (11,7) x 62,6 (11,6)

• Hipertensão: 28,6% x 46,5%

• Diabetes: 11,4% x 11,3%

• Tabagismo:

- Atual: 48,6% x 42,3%

- Prévio: 24,3% x 21,1%

• Hipercolesterolemia: 21,4% x 25,4%

• Angioplastia prévia: 5,7% x 5,6%

• Elevação do segmento ST:

- Pré-hospitalar: 95,7% x 93%

- Departamento de emergência: 4,3% x 7%

• Killip I: 100% x 100%

• GRACE escore (mortalidade à admissão):

- Baixo risco (≤108): 30% x 23,9%

- Médio risco (109 – 140): 31,4% x 36,6%

- Alto risco (>140): 38,6% x 39,4%

Resultados:

• O desfecho primário não diferiu significativamente entre os grupos intervenção e controle (1,3%; IQR 0 – 3,5% versus 1,5%; IQR 0 – 4,1%; p= 0,48).

• Fração de ejeção de VE (58%; SD 6,3% no grupo controle versus 57,5%; SD 7% no grupo intervenção; p=0,66), bem como outros parâmetros da ressonância magnética cardíaca, não diferiram entre os grupos.

• A estratégia de intervenção imediata não resultou em uma redução significativa na quantidade de troponina T liberada, comparada à estratégia tardia (p=0,80). A liberação de CK-MB também foi semelhante entre os grupos.

• A taxa de eventos cardíacos maiores em 30 dias não diferiu significativamente entre os grupos.

• O tempo de intervenção (imediata ou postergada) não influenciou a incidência de sangramento maior pelo TIMI (1,4% no grupo intervenção versus 2,8% no grupo controle).

Conclusões:

• Não houve diferença em relação ao tamanho do infarto, mensurado pela ressonância magnética, entre a estratégia imediata de reperfusão e a estratégia tardia.

Pontos Fortes:

• O estudo é pioneiro ao investigar especificamente pacientes com infarto do miocárdio com elevação transitória do segmento ST, uma condição particular, relevante para a prática e relativamente pouco estudada.

• Todos os pacientes foram pré-tratados com terapia padrão para síndrome coronariana aguda. Dessa forma, não houve viés de tratamento.

• Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos. Dessa forma, não houve viés de seleção.

• A utilização da ressonância magnética cardíaca para medir o tamanho do infarto oferece uma avaliação precisa e detalhada da extensão do dano. 

Pontos Fracos:

• Pouca heterogeneidade étnica.

• Baixa proporção de pacientes do sexo feminino

• Não foram avaliados desfechos clínicos (como morte, evolução para congestão importante e choque cardiogênico) que ocorressem na primeira semana após intervenção, período de maior risco de complicações.

• Tempo curto de acompanhamento, o que impede a avaliação de possíveis diferenças no prognóstico dos pacientes a médio e longo prazo.