Pergunta

• Em pacientes com leptospirose e síndrome de Weil, a diálise precoce diária pode reduzir a mortalidade em comparação com a diálise tardia em dias alternados?

Background

• A leptospirose, doença causada por bactéria do gênero Leptospira, é um problema de saúde pública global. Sua prevalência é maior em algumas regiões durante a estação chuvosa e costuma acometer adultos jovens. Sua manifestação mais grave é a síndrome de Weil, caracterizado por comprometimento respiratório grave, e lesão renal aguda, com mortalidade chegando a 55%. A necessidade de diálise em pacientes críticos depende de vários fatores, como a diurese residual, uremia e metabolismo. Alguns estudos sugerem que a dose de diálise pode impactar no desfecho clínico de pacientes com lesão renal aguda. Entretanto, devido às diferentes características dos pacientes críticos, o momento e dose ideal da terapia renal substitutiva são difíceis de se determinar. Como a população com síndrome de Weil costuma ser mais homogênea, geralmente homens jovens, sem comorbidades, este é um bom modelo para avaliar o impacto da dose e do tempo de diálise. Dessa forma, o estudo teve por objetivo avaliar efeitos da diálise na sobrevida de pacientes com síndrome de Weil.

Desenho do estudo

• Ensaio clínico não randomizado ( Pré-Pós)

• Unicêntrico, envolvendo 1 centro de referência em Leptospirose no Brasil

• Não cego

• Estudo Pré – Pós. No qual avaliou-se inicialmente os desfechos com o controle e, posteriormente, com a intervenção

  • Em pacientes admitidos na UTI de 2002 a 2003, o tempo porta-diálise foi mais longo, e as sessões de diálise foram realizadas de forma tradicional, em dias alternados

  • Em pacientes admitidos na UTI de 2004 a 2005, o tempo porta-diálise foi mais curto, e as sessões de diálise eram diárias

• Não houve cálculo do tamanho da amostra.

População

• Pacientes com suspeita de síndrome de Weil em UTI incluídos entre 2002 e 2005

Critérios de inclusão

• Suspeita ou confirmação de síndrome de Weil

• Diagnóstico de lesão renal aguda e ARDS na admissão na UTI

• Critérios de diagnóstico de ARDS utilizado:

  • Ventilação mecânica invasiva

  • Relação PaO₂/FiO₂ ≤ 300

  • Evidência radiológica de infiltrado bilateral compatível com edema pulmonar ou hemorragia alveolar

Critérios de exclusão

• Não houve nenhuma descrição no trabalho sobre critérios de exclusão.

Intervenção:

• Diálise intensiva diária

• Caracterizada por início de diálise o mais rápido possível após a admissão na UTI, com sessões de diálise diárias, na forma clássica ou SLED

Controle

• Diálise tardia em dias alternados

• Caracterizada por aguardar 6h após a reposição de fluidos e uso de drogas vasoativas e verificar se havia aumento da diurese em ≥ 1 mL/Kg/h. Posteriormente, o paciente recebia sessões de diálise em dias alternados na modalidade clássica ou SLED.

Outros tratamentos

• As sessões de diálise intermitente clássica duravam de 3 a 4 horas, com um fluxo sanguíneo de 250 a 300 ml/min 

• As sessões de diálise de baixa eficiência sustentada (SLED) duravam de 6 a 10 horas, com um fluxo sanguíneo de 170 a 250 ml/min. 

• A modalidade de diálise era escolhida com base no estado hemodinâmico do paciente.

• Todos os pacientes foram ventilados com o protocolo de ventilação mecânica protetora de acordo com o ARDS Network, com volume corrente de 6 mL/Kg do peso corporal predito

• O diagnóstico de leptospirose foi confirmado por sorologia e todos os pacientes foram inicialmente tratados com penicilina ou ceftriaxone.

Desfechos

• Primário: sobrevida hospitalar

• Secundários: tempo de internação, tempo para recuperação da função renal, tempo de ventilação mecânica. 

Características dos pacientes

 

Masculino
Feminino

 

• 33 pacientes / 50% masculino e 50% feminino

• Diálise intensiva diária (N= 18) x Diálise tardia alternada (N= 15)

• Idade em anos: 44 x 42

• O estudo não fornece dados sobre sexo dos pacientes 

• APACHE II: 24,5 x 26

• Diurese (mL/dia): 1963 x 1135

• Ureia (mg/dL): 207 x 232

• Creatinina (mg/dL): 6,6 x 6,2

• Sódio (mEq/L): 139 x 136

• Potássio (mEq/L): 4,2 x 4,2

• pH: 7,26 x 7,28

• Bicarbonato (mEq/L): 17 x 18

• PEEP (CmH₂O): 12 x 12

• Pins (CmH₂O): 30 x 30

• PaO₂/FiO₂: 168 x 212

• Administração de fluidos (mL/dia) no:

  • 1° dia: 1521 x 1817

  • 2° dia: 1524 x 1971

  • 3° dia: 1664 x 1865

• Tempo porta-diálise (min): 265 x 1638 

Resultados:

• A mortalidade geral no grupo de diálise intensiva foi menor em comparação ao grupo diálise tardia: 16,7% x 66,7%; p = 0,01

Grafico

 

 

• Entre os pacientes que sobreviveram, o tempo de internação hospitalar (em dias) foi maior no grupo de diálise intensiva em comparação ao grupo de diálise tardia: 35,3 x 22; p = 0,01

• O tempo de permanência em UTI (em dias) foi maior no grupo de diálise intensiva em comparação ao grupo de diálise tardia: 20 x 13,6

• Não houve diferença no tempo para recuperação da função renal (em dias) entre os grupos diálise intensiva e diálise tardia: 13 x 11

• Não houve diferença no tempo de ventilação mecânica (em dias) entre os grupos diálise intensiva e diálise tardia: 11 x 8

Conclusões:

• Em pacientes com síndrome de Weil, o início mais precoce possível da terapia dialítica seguido de sessões diárias de diálise está relacionado à menor mortalidade em comparação à diálise mais tardia e em dias alternados.

Pontos fortes 

• Protocolo de fácil execução

• Randomizado

• Estudo que avaliou uma população com características mais homogêneas

Pontos Fracos

• O estudo não especificou critérios de exclusão, o que pode sugerir viés de seleção.

• Estudo clínico pequeno, que pode introduzir um viés de superestimação de efeito.

• Estudo com amostra não calculada, o que introduz viés de poder estatístico

• Estudo aberto e sujeito a viés de performance (terapias e tratamentos diferentes entre os grupos )

• O estudo não foi claro quanto aos critérios de indicação de diálise, se por sintomas de uremia, hipervolemia, alterações metabólicas, o que dificulta a interpretação dos dados obtidos.

• O estudo não especificou o período de acompanhamento dos pacientes, o que não permite tirar conclusões quanto ao tempo de sobrevida dos pacientes em questão

• Não houve um grupo submetido a diálise precoce, vide que a Creatinina e Ureia no grupo intervenção eram de 6,6 e 207, respectivamente (valores altos para considerarmos como precoce)