Pergunta:

• Uma estratégia de suplementação de potássio visando níveis séricos no limite superior da normalidade reduz o risco de arritmia no pós-operatório de cirurgia cardíaca?

Background:

• Todos os anos são realizadas cerca de 1,5 milhões de cirurgias cardíacas no mundo, sendo a cirurgia de revascularização do miocárdio o procedimento mais comum. A fibrilação atrial é uma complicação frequente nesse cenário, ocorrendo em até 30% dos pacientes submetidos à revascularização, especialmente nos primeiros 5 dias após o procedimento. A hipocalemia é um distúrbio hidroeletrolítico comum e que é associado a risco aumentado de arritmias. Muitos centros no mundo optam por manter níveis séricos mais elevados de potássio (> 4,5 mEq/L), buscando prevenir a ocorrência de fibrilação atrial, contudo esta prática carece de evidências robustas. Diante desta lacuna na literatura foi realizado este estudo para avaliar o impacto da suplementação de potássio buscando níveis séricos no limite superior da normalidade (acima de 4,5 mEq/L, ou controle estrito) em comparação ao controle mais relaxado (reposição apenas com K < 3,6 mEq/L) 

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado de não inferioridade

• Multicêntrico (23 centros especializados em cirurgia cardíaca no Reino Unido e Alemanha)

• Estudo não cego

• Foi calculado que 1684 pacientes seriam necessários para ter 90% de poder para demonstrar uma margem de não inferioridade de 10% (limite superior do intervalo de confiança não excedendo 10%), com erro alfa unicaudal de 2,5%, considerando uma incidência de 35% na ocorrência de arritmias e uma taxa de 10% de perdas de seguimento. 

População:

• Pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio incluídos entre 2020 e 2023

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• Submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio isolada (sem procedimentos outros procedimentos cardíacos ou vasculares na mesma internação)

• Estar em ritmo sinusal

Principais Critérios de Exclusão:

• História de fibrilação atrial, flutter ou outras arritmias supraventriculares

• Bloqueio atrioventricular de 2º grau (Mobitz 2) ou maior

• Uso prévio de medicamentos para controle de ritmo cardíaco

• Hipercalemia com potássio acima de 5,5 mEq/L

• Falência renal com dependência de diálise

Intervenção:

• Reposição relaxada de potássio (reposição apenas com níveis abaixo de 3,6 mEq/L)

Controle:

• Reposição rígida de potássio (visando níveis de potásio acima de 4,5 mEq/L)

Outros Tratamentos:

• A intervenção era iniciada no pós-operatório imediato e mantida até 120 horas, alta ou ocorrência de fibrilação atrial

• A escolha quanto a forma de monitorização e reposição de potássio seguia a prática usual de cada unidade

• Visando a detecção de arritmias, os pacientes permaneciam monitorados com cardioscopia nos primeiros 5 dias após a cirurgia com um monitor ambulatorial de arritmia 

• Os demais cuidados seguiam a rotina de cada unidade

Desfechos:

• Primário: ocorrência de fibrilação atrial, flutter ou taquiarritmias com duração de pelo menos 30 segundos e detectada clinicamente e por ECG, nos primeiros 5 dias após a cirurgia.

• Secundários: ocorrência de taquiarritmias detectadas somente pela monitorização (sem repercussão clínica), ocorrência de outros tipos de arritmia, mortalidade hospitalar, tempo de permanência na UTI e no hospital e o custo associado à reposição de potássio.

• Desfechos exploratórios: duração média dos episódios de taquiarritmias (em proporção ao número de horas monitoradas) e número mediano de episódios de arritmia detectados)

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• As características dos grupos no momento da randomização são apresentadas abaixo

• Reposição relaxada (N=830) x Reposição rígida (N=837)

• Idade: 64,6 x 64,7 anos

• Sexo masculino: 83% x 86,3%

• EuroSCORE II: 1,5 x 1,6

• Diabetes: 35,3% x 36,1%

• Medicações:

  • Betabloqueador: 78,5% x 76,5%

  • IECA ou BRA: 63,4% x 59,9%

  • Estatinas: 90,5% x 90,6%

• Uso de CEC: 86,9% x 84,6%

• Nível de potássio: 5,0 x 5,0 mEqL

• Ao longo de todo o período do estudo os níveis de potássio foram maiores no grupo controle em relação ao grupo intervenção. 

• Os pacientes randomizados para a reposição rígida receberam 7 vezes mais reposições de potássio em relação ao outro grupo

Resultados:

• Uma reposição mais relaxada do potássio foi boa o suficiente quando comparada a uma reposição mais rígida 

• A incidência de arritmias foi de 26,2% no grupo reposição rígida de potássio e 27,8% no grupo reposição relaxada (diferença de 1,7%, IC 95% entre -2,6% a 5,9%, P = 0,44). O intervalo de confiança não ultrapassou a margem de 10%, logo a intervenção (reposição relaxada) foi não inferior ao controle (reposição rígida).

 

 

• A mortalidade foi baixa e similar nos dois grupos

• O tempo mediano de internação na UTI foi de 2 dias e de internação no hospital foi de 6 dias em ambos os grupos

• O custo com a reposição de potássio foi maior no grupo controle, com uma diferença média de 111 dólares por paciente.

• Os demais desfechos secundários e exploratórios foram similares entre os grupos. 

Conclusões:

• A suplementação de potássio apenas com nível sérico abaixo de 3,6 mEq/L foi não inferior à reposição visando manter níveis acima de 4,5 mEq/L em pacientes no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio.

Pontos Fortes:

• Estudo pragmático

• Estudo randomizado e multicêntrico

• Características basais bem balanceadas, o que é importante em um estudo não cego, pois reduz o risco de que os resultados sejam decorrentes viés de performance ( ambos os grupos receberam terapias auxiliares semelhantes)

• Monitor ambulatorial de arritmia reduz o risco de viés de observação ( não identificar o desfecho) 

Pontos Fracos:

• Estudo não cego, o que pode ter introduzido viés de performance e observação ( ainda que tenham sido tentadas estratégias para minimizar esses riscos)

• Apesar de ter ocorrido separação fisiológica entre os grupos, os níveis de potássio médio de ambos os grupos ficaram acima de 4 mEq/L e a diferença média entre os grupos foi pequena (apesar de estatisticamente significativa).

• A aderência ao protocolo não foi de 100%, sendo que houve alguns desvios de protocolo, principalmente no grupo controle (que deixou de receber reposição em diversas ocasiões).