Pergunta:

• A suplementação de cálcio e vitamina D reduz o risco de fraturas em mulheres pós-menopausa saudáveis?

Background:

• Embora o cálcio e a vitamina D sejam amplamente recomendados para prevenir fraturas, a evidência da eficácia em se reduzir fraturas numa população de mulheres pós-menopausa saudáveis é inconsistente. Este estudo randomizou pacientes participantes do clássico estudo WHI (sobre terapia de reposição hormonal) para avaliar se a suplementação diária com 1000 mg de cálcio e 400 UI de vitamina D reduziria o risco de fraturas.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado controlado por placebo

• Duplo-cego

• Multicêntrico (40 centros nos Estados Unidos)

•  Proporção de randomização: 1:1 (cálcio mais vitamina D versus placebo)

• O estudo teria 85% de poder para detectar redução de 18% no risco de fratura de quadril com uma amostra de 35 000 mulheres, considerando uma taxa de fratura no placebo em 33,6 a cada 10.000 por ano.

População:

• Mulheres pós-menopausa com boa saúde geral incluídas entre 1995 e 2000

Critérios de Inclusão:

• Mulheres entre 50-79 anos 

• Ausência de história de condições médicas que reduzissem a expectativa de vida para menos de três anos

• Sem contraindicações para cálcio ou vitamina D

Critérios de Exclusão:

• Hipercalcemia

• Histórico de litíase renal

• Uso de corticoide ou calcitriol

Intervenção:

• Suplementação diária de 1000 mg de cálcio elementar (como carbonato de cálcio) e 400 UI de vitamina D3.

Placebo:

• Placebo idêntico, administrado nas mesmas condições.

Outras Definições:

• O estudo permitiu o uso pessoal de suplementação de cálcio (até 1000 mg por dia) e vitamina D (até 600 UI por dia) em ambos os grupos

Desfechos:

• Primário: incidência de fratura de quadril

• Secundários: mudança da densidade mineral óssea - DMO (disponível em um subgrupo de pacientes advindas de 3 centros que detinham densitometria) em sítio femoral e lombar, fratura clínica vertebral, fratura de punho, fratura total (exceto costela, esterno, crânio, face, dedos, e de vértebras cervicais), avaliação de efeitos colaterais

Características dos Pacientes:

●  Total de 36.282 mulheres

• Ca+vit D (N=18.176) x Placebo (N=18.106)

• Média de idade em anos: 62,4 x 62,4

• Brancas: 82,8% x 83,4%

• História familiar de fratura após os 40 anos de idade: 37,6% x 37,0%

• Histórico pessoal de fratura após os 55 anos: 10,7% x 10,9%

• Número de quedas no último ano igual a zero: 18,8% x 18,7%

• IMC médio: 29,1 x 29,0

• Suplementação diária de cálcio (em mg): 1148±654 x 1154±658

• Suplementação diária de vit D (em UI): 365±265 x 368±266

• Tabagismo atual: 7,7% x 7,5%

• Uso atual de reposição hormonal: 51,5% x 52,4%

• T-score médio de quadril: -0,65±1,03 x -0,77±1,05

• Follow-up médio de 7 anos

Resultados:

• Não houve diferença entre os grupos em nenhum desfecho de fratura.

• Houve maior DMO em fêmur total no grupo Ca+vit D de maneira significativa quando comparado ao placebo (ano 3 +0,59% com p<0,001, ano 6 +0,86% p<0,001, e ano 9 +1,06% com p=0,01); não houve diferença da DMO de coluna lombar

• Em análise de subgrupo, quando considerado somente as pacientes aderentes (que tomaram >80% dos comprimidos) houve redução em fratura de quadril em 29% no grupo Ca+vit D (68 fraturas x 99 fraturas, HR 0,71 95%IC 0,52-0,97); para as demais fraturas não houve diferença significativa

• Em outras subanálises, o efeito de prevenção de fratura de quadril foi maior no subgrupo que não utilizava de maneira pessoal qualquer tipo de suplementação (HR 0,70 95%IC 0,51-0,98); não houve diferença em fraturas avaliando grupos com níveis séricos de vit D diferentes entre si.

• Os efeitos colaterais foram semelhantes entre os grupos sendo os mais comuns gastrointestinais em aproximadamente 9% e constipação em 20%; houve aumento de risco de cálculos renais no grupo Ca+vit D (HR 1,17 95%IC 1,02-1,34)

Conclusões:

• A suplementação de Ca e vit D não reduziu a incidência de fraturas em mulheres pós-menopausa.

Pontos Fortes: 

• Estudo multicêntrico com maior validade externa.

• Grande tempo de follow-up (média de 7 anos).

• Avaliado um desfecho relevante para prática clínica e que aumenta a morbimortalidade.

Pontos Fracos:

• A maioria das pacientes era saudável (sem nem ao menos ter osteopenia) e usava reposição hormonal de maneira concomitante, o que pode subestimar os efeitos da intervenção por ser uma população de baixo risco para fraturas

• Permissão de uso, mesmo que pessoal, de cálcio e vitamina D, o que dilui o poder da intervenção já que o grupo que deveria receber somente placebo acaba tendo exposição parcial.  

• A maior parte da população é caucasiana, limitando a generalização dos resultados.

• Ausência de meta para nível de vitamina D (reposição feita no trial foi empírica não objetivando um alvo); isso pode não segregar de maneira igual o grupo placebo do grupo intervenção