Pergunta

• Um sistema de entrega automatizado de administração de insulina de código aberto melhora o controle glicêmico em comparação a bomba de insulina com sensor integrado em pacientes com diabetes tipo 1?

Background

• O diabetes tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune crônica caracterizada pela destruição das células beta pancreáticas, resultando na dependência de insulinoterapia. O manejo do DM1 envolve contagem de carboidratos, monitoramento contínuo da glicemia e ajustes frequentes das doses de insulina, o que pode gerar uma carga significativa para os pacientes, conhecida como “Diabetes Burnout”. Os sistemas automatizados de administração de insulina (AID) surgiram como uma alternativa para aliviar o fardo do tratamento, integrando bomba de insulina, monitoramento contínuo da glicose e algoritmos de administração. Apesar de promissores, esses sistemas enfrentam barreiras como a falta de aprovação regulatória, dados limitados sobre eficácia e segurança, e desafios técnicos percebidos por profissionais de saúde e usuários. Atualmente, existem poucos estudos controlados avaliando a eficácia e segurança dos sistemas AID de código aberto, o que limita sua adoção em larga escala. O presente estudo tem como objetivo avaliar a eficácia e segurança de um sistema AID open-source em comparação com uma bomba de insulina com sensor integrado no manejo do DM1.

Desenho do Estudo

• Ensaio clínico randomizado.

• Multicêntrico, com quatro centros na Nova Zelândia.

• Aberto.

• Randomização na proporção de 1:1 para o grupo AID ou grupo controle, estratificados de acordo com a idade, local do estudo e nível basal de hemoglobina glicada (≤8,0% ou > 8,0%). 

• Fase de run-in de 4 semanas para os pacientes se familiarizarem com os dispositivos do estudo.

•  A intervenção durou 24 semanas. Todos os pacientes compareceram a três consultas presenciais (nas semanas 0, 12 e 24); aqueles do grupo AID também tiveram duas avaliações adicionais por telefone nas semanas 3 e 6. 

 População

• Crianças e adultos com diabetes tipo 1 e experiência de 6 meses com terapia de bomba de insulina.

Critérios de Inclusão:

• Idade de 7 a 70 anos.

• Diabetes tipo 1 diagnosticado há pelo menos 1 ano.

• Uso de bomba de insulina por pelo menos 6 meses.

• Hemoglobina glicada < 10,5%.

Critérios de Exclusão:

• Gravidez ou planejamento de gravidez durante o estudo; teste de gravidez positivo na triagem.

• Dependência de álcool ou drogas.

• Comprometimento visual severo que prejudique o uso do dispositivo.

• Fatores médicos ou psicológicos comórbidos que, na avaliação dos investigadores, tornem a pessoa inadequada para o estudo.

• Falta de fluência em inglês que, na avaliação dos investigadores, torne a pessoa inadequada para o estudo.

• Alergia ou intolerância à insulina NovoRapid®.

Intervenção 

• Sistema AID open-source (AndroidAPS 2.8 com algoritmo OpenAPS 0.7.0, bomba de insulina DANA-i e sensor Dexcom G6).

Controle

• Bomba de insulina com sensor Dexcom G6 e alertas de hiperglicemia/hipoglicemia.

Desfechos

• Primário: porcentagem de tempo na faixa alvo de glicose de 70 a 180 mg por entre o dia 155 e o dia 168. 

• Secundários: parâmetros de monitoramento contínuo de glicose (dia, noite, 24h), níveis de hemoglobina glicada e desempenho do sistema AID. Hipoglicemia ou hiperglicemia grave e cetoacidose diabética foram relatadas como eventos adversos graves ou efeitos adversos graves do dispositivo.

Características dos Pacientes

• Crianças (N=48)

• AID (N=21) x Controle (N=27):

• Média de idade (anos): 14 // 11

• Sexo feminino: 52% // 48%

• Grupo étnico:

  • Maori: 19% // 15%

  • Asiático: 5% // 0%

  • Europeu ou outro: 76% // 85%

• HbA1c (%): 7,5 // 7,5

• Uso prévio de CGM: 95% // 96%

• Uso prévio de AID: 5% // 7%

• Tempo no alvo glicêmico (%): 57,4 // 55,1

• Adultos (N=49)

  • AID (N=23) x Controle (N=26):

  • Média de idade (anos): 40 // 38

  • Sexo feminino: 65% // 58%

  • Grupo étnico:

    • Maori: 9% // 19%

    • Asiático: 0% // 4%

    • Oriente Médio, América Latina ou África: 4% // 0%

    • Europeu ou outro: 87% // 77%

  • HbA1c (%): 7,6 // 7,8

  • Uso prévio de CGM: 65% // 65%

  • Uso prévio de AID: 17% // 19%

  • Tempo no alvo glicêmico (%): 64,7 // 60,3

Resultados

• O tempo médio na faixa alvo de glicose (70–180 mg/dL) entre os dias 155 e 168 aumentou de 61,2% para 71,2% no grupo AID, enquanto no grupo controle houve uma redução de 57,7% para 54,5%. A diferença média ajustada foi de 14,0 pontos percentuais (IC 95% 9,2–18,8; P < 0,001), correspondendo a uma diferença diária de 3 horas e 21 minutos a mais no intervalo alvo para o grupo AID.

• Os parâmetros de monitoramento contínuo de glicose mostraram maior eficácia do AID durante o período noturno, com 76,8% do tempo na faixa alvo comparado a 57,2% no grupo controle. Durante o dia, esses valores foram de 64,3% e 50,9%, respectivamente. O nível médio de hemoglobina glicada no final do estudo foi de 7,0% no grupo AID e 7,6% no grupo controle.

• Não ocorreram episódios de hipoglicemia grave, hiperglicemia grave ou cetoacidose diabética em nenhum dos grupos. 

• Dez eventos adversos relacionados aos dispositivos foram relatados no grupo AID, incluindo hiperglicemia devido a falhas no conjunto de infusão. A taxa de hiperglicemia grave e cetose foi de 0,10 por 100 dias no grupo AID e 0,07 no grupo controle.

Conclusões

• Em crianças e adultos com diabetes tipo 1, o uso de um sistema AID de código aberto resultou em uma porcentagem significativamente maior de tempo no alvo de glicose do que o uso de uma bomba de insulina com sensor às 24 semanas. 

Pontos Fortes

• Pacientes não tinham experiência prévia com AID de código aberto, sugerindo que a educação em novas tecnologias pode beneficiar pacientes com DM1. 

• O ensaio também teve um alto nível de retenção de pacientes (98%), falta de monitoramento remoto (que se assemelhava à prática clínica do mundo real) e amplos critérios de inclusão, que resultaram em uma população de diversas idades e origens étnicas. .

Pontos Fracos

• O suporte no mundo real pode ser diferente daquele fornecido em um teste 

• O grupo controle não tinha um sistema automatizado para prever níveis baixos de glicose ou suspender a administração de insulina, recursos que demonstraram reduzir a incidência de hipoglicemia. 

• Pacientes com um nível de hemoglobina glicada relativamente baixo no início do estudo, o que pode impedir extrapolação dos dados para populações com pior controle glicêmico e pior nível sócio-econômico.