Pergunta:

• Entre o exercício isolado, o uso de agonista do receptor GLP-1 e a combinação de ambos, qual estratégia é mais eficaz em preservar a densidade mineral óssea durante a perda de peso?

Background:

Uma grande preocupação durante a perda de peso é a perda óssea concomitante. Exercícios e agonistas do receptor GLP-1 representam estratégias de perda de peso que podem proteger a massa óssea, apesar da perda de peso corporal. No entanto, a combinação das duas estratégias não foi investigada no contexto de saúde óssea.

Dessa forma, esta análise secundária de estudo randomizado avaliou qual das estratégias é melhor para a preservação da saúde óssea em sítios clinicamente relevantes (quadril, coluna e antebraço), após perda de peso induzida por dieta: exercício isolado, o agonista do receptor GLP-1 ou os dois tratamentos combinados.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Análise secundária

• Multicêntrico (2 centos na Dinamarca) 

• Duplo cego 

• Foi estimado que seriam necessários pelo menos 30 participantes, em cada grupo de estudo, para detectar uma diferença de 4kg (poder 0,80 e alfa bilateral de 0,05) entre qualquer um dos 4 grupos.

• Todos os participantes eram submetidos a 8 semanas de uma dieta de baixa caloria (cerca de 800 kcal/dia); aqueles que perdessem pelo menos 5% do peso corporal inicial eram randomizados na razão 1:1:1:1 em um dos 4 grupos e eram submetidos a 1 ano de intervenção. Grupos: placebo; apenas orientação de exercícios; apenas liraglutida e terapia combinada (liraglutida e exercícios).

População:

• Pacientes com obesidade selecionados entre 2016 e 2019.

Critérios de inclusão:

• Idade entre 18 e 65 anos

• IMC entre 32 e 43

• Uso de método contraceptivo seguro

Critérios de exclusão:

• Doença crônica grave conhecida, incluindo diabetes tipo 1 ou 2

• Angina pectoris, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca (NYHA III – IV)

• Injúria renal grave (clearance de creatinina < 30ml/min)

• Injúria hepática grave

• Doença inflamatória intestinal 

• Gastroparesia diabética

• Câncer

• Doença pulmonar obstrutiva crônica 

• Cirurgia bariátrica prévia 

• Osteoartrite considerada grave e que impossibilite o paciente de seguir o programa de exercícios do estudo.

Intervenção:

• Grupo 2 (exercício + placebo)

• Grupo 3 (liraglutida – dose inicial 0,6 mg/dia e dose máxima de 3 mg/dia)

• Grupo 4 (liraglutida na dose inicial de 0,6 mg/dia e dose máxima de 3 mg/dia + exercício)

Controle:

• Grupo 1 (placebo)

Outros tratamentos e definições:

• Os grupos que utilizaram liraglutida recebiam dose inicial subcutânea de 0,6mg/dia, com incrementos semanais de 0,6mg até alcançar dose máxima de 3mg/dia.

• Todos os pacientes recebiam suporte dietético alinhado com as recomendações dietéticas fornecidas pelas autoridades dinamarquesas.

Desfechos:

• Primário: mudança na densidade mineral óssea específica de sítios clinicamente relevantes (quadril, coluna lombar e antebraço distal), desde antes do início da dieta de baixa caloria até o fim do tratamento, medida por uma absorciometria de raio X de dupla energia.

• Secundários: mudança de peso e composição corporal e marcadores de remodelamento ósseo (telopeptídeo C reticulado de colágeno tipo 1 de plasma [P-CTX], um marcador de reabsorção óssea e propeptídeo plasmático de pró-colágeno tipo 1 [P-P1NP], um marcador de formação óssea)

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo 1 (N= 49)  x Grupo 2 (N=48) x Grupo 3 (N=49) x Grupo 4 (N=49)

• Idade (anos): 42,95 (11,54) x 42,97 (12,37) x 43,23 (11,64) x 42,2 (12,28)

• Tabagismo regular: 14% x 15% x 12% x 8%

• Peso corporal médio (kg): 109,69 (14,78) x 109,96 (14,63) x 107,63 (15,66) x 111,89 (14,56)

• IMC (médio): 36,52 (2,92) x 37,09 (3,09) x 36,97 (3,25) x 37,24 (2,42)

• DMO total de quadril (médio – g/cm²): 1,07 (0,13) x 1,09 (0,13) x 1,03 (0,11) x 1,05 (0,10)

• DMO de coluna lombar (médio – g/cm²): 1,12 (0,13) x 1,14 (0,16) x 1,09 (0,14) x 1,10 (0,13)

• DMO de antebraço distal (médio – g/cm²): 0,76 (0,09) x 0,75 (0,08) x 0,75 (0,10) x 0,75 (0,08)

• Cálcio plasmático (médio – mg/dl): 9,40 (0,36) x 9,32 (0,32) x 9,28 (0,28) x 9,24 (0,28)

• Vitamina D plasmática (D2 + D3) médio – em ng/ml: 23,78 (10,69) x 21,54 (10,18) x 22,15 (8,63) x 23,5 (8,56)

Resultados:

• A combinação de liraglutida e exercício (grupo 4) foi a única estratégia que manteve a densidade mineral óssea inalterada durante a perda de peso. Quando comparado ao grupo placebo (grupo 1), não houve alteração significativa na densidade mineral óssea do quadril (mudança média -0,006 g/cm²; 95% IC -0,017 a 0,004 g/cm²; p=0,24) e da coluna lombar (mudança média -0,010 g/cm²; 95% IC -0,025 a 0,005 g/cm²; p=0,20).

• O uso isolado de liraglutida (grupo 3) resultou em uma redução na densidade mineral óssea do quadril. Esta redução foi significativa quando comparada tanto ao grupo de exercício + placebo (grupo 2) (mudança média -0,013 g/cm²; 95% IC -0,024 a -0,001 g/cm²; p=0,03), quanto ao grupo placebo (grupo 1) (mudança média -0,013 g/cm²; 95% IC -0,024 a -0,002 g/cm²; p=0,02).

• A densidade mineral óssea do antebraço distal aumentou tanto no grupo de exercício + placebo (grupo 2) quanto no grupo de combinação de liraglutida e exercício (grupo 4). Não houve diferenças relevantes na densidade mineral óssea do antebraço distal entre os quatro grupos.

• A perda de peso foi maior nos grupos que usaram liraglutida (isoladamente ou em combinação com exercício). A mudança média total estimada em relação à perda de peso corporal foi:

• Grupo 1 (placebo): 7,03 kg (95% IC 4,25 – 9,8 kg)

• Grupo 2 (exercício + placebo): 11,19 kg (95% IC 8,40 – 13,99 kg)

• Grupo 3 (liraglutida isolada): 13,74 kg (95% IC 11,04 – 16,44 kg)

• Grupo 4 (liraglutida + exercício): 16,88 kg (95% IC 14,23 – 19,54 kg)

Conclusões:

• Durante a perda de peso,  a combinação de exercícios e liraglutida foi a estratégia mais efetiva para preservar a densidade mineral  óssea em pacientes com obesidade.

Pontos Fortes:

• Comparou o impacto de diferentes estratégias de emagrecimento na densidade mineral óssea, um marcador crucial de saúde óssea. A preservação da densidade mineral óssea é fundamental para prevenir fraturas graves e a consequente perda de qualidade de vida e funcionalidade.

• Todos os pacientes receberam suporte dietético ajustado conforme as recomendações das autoridades dinamarquesas, o que minimiza o viés de tratamento.

• Distribuição equilibrada de comorbidades entre os grupos de tratamento, reduzindo o risco de viés de seleção.

Pontos Fracos:

• Baixa proporção de participantes do sexo masculino, limitando a generalização dos resultados para essa população.

• Ausência de diversidade étnica entre os participantes, o que impede a generalização dos resultados para populações etnicamente diversas.

• Exclusão de pacientes com diabetes tipo 1 e 2, restringindo a aplicabilidade dos resultados para esses perfis de pacientes.

• Avaliação focada exclusivamente na liraglutida, sem considerar outras medicações da classe dos agonistas do receptor GLP-1, limitando a extrapolação dos resultados para um possível efeito de classe.