Pergunta:

• O uso de rosuvastatina 20mg/dia reduz evento cardiovascular maior em pacientes com proteína-C reativa elevada?

Background:

Níveis elevados do biomarcador inflamatório PCR de alta sensibilidade podem predizer eventos cardiovasculares. Uma vez que, o uso de estatinas pode reduzir os níveis deste biomarcador, bem como os níveis de colesterol, foi gerada a hipótese de que pacientes com PCR de alta sensibilidade elevada, mas sem hiperlipidemia, poderiam se beneficiar do tratamento com estatinas.

Dessa forma, foi realizado o JUPITER, um estudo randomizado e multicêntrico, com o objetivo de avaliar se o tratamento com rosuvastatina 20mg/dia, quando comparado ao placebo, pode reduzir a taxa de primeiro evento cardiovascular maior, em pacientes com PCR de alta sensibilidade elevada, mas sem hiperlipidemia. 

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (1315 centros em 26 países)

• Duplo-cego 

• Estudo guiado por eventos e desenvolvido para continuar até que 520 desfechos primários confirmados fossem documentados, para fornecer um poder estatístico de 90%, em vistas de detectar uma redução de 25% na taxa de desfechos primários, com um nível de significância bilateral de 0,05

• Todos os pacientes elegíveis passaram por uma fase de 4 semanas com placebo para avaliar a adesão ao protocolo (≥80% dos comprimidos tomados); somente aqueles que completaram com sucesso foram randomizados.

• Randomização 1:1 nos grupos: rosuvastatina 20mg/dia e placebo

População:

• Pacientes sem história de doença cardiovascular selecionados entre 2003 e 2006

Critérios de Inclusão:

• Homens com idade ≥  50 anos e mulheres com idade ≥ 60 anos

• LDL colesterol ≤ 130mg/dl

• PCR de alta sensibilidade ≥ 2mg/L.

• Níveis de triglicerídeos < 500mg/dl

Critérios de Exclusão:

• Uso prévio ou atual de terapia hipolipemiante ou uso atual de terapia de reposição hormonal pós-menopausa

• Doenças inflamatórias (artrite grave, lúpus ou doença inflamatória intestinal)

• Disfunção hepática (TGP maior do que 2 vezes o limite superior da normalidade)

• Creatinoquinase > 3 vezes o limite superior da normalidade.

• Creatinina > 2mg/dl

• Diabetes ou hipertensão arterial sistêmica não controlada 

• Câncer dentro de 5 anos antes da seleção para o estudo

• Hipotireoidismo não controlado 

• História recente de abuso de álcool ou drogas.

Intervenção:

• Rosuvastatina 20mg/dia

Controle:

• Placebo

Outros Tratamentos e Definições:

• O estudo foi interrompido precocemente devido ao tamanho e precisão de benefício do tratamento instituído, bem como aos efeitos nas taxas de mortalidade e outros desfechos secundários.

Desfechos:

• Primário: ocorrência de primeiro evento cardiovascular maior, definido como infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular encefálico isquêmico não fatal, hospitalização por angina instável, procedimento de revascularização arterial e morte confirmada por causas cardiovasculares.

• Secundários: componentes do desfecho primário, considerados individualmente e morte por qualquer causa.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Intervenção (N=8901) x Grupo Controle (N=8901):

  • Idade (anos): 66 (60 – 71) x 66 (60 – 71)

  • Brancos: 71,4% x 71,1%

  • Negros: 12,4% x 12,6%

  • IMC: 28,3 (25,3 – 32) x 28,4 (25,3 – 32)

  • Pressão arterial sistólica média (mmHg): 134 (124 – 145) x 134 (124 – 145)

  • Pressão arterial diastólica média (mmHg): 80 (75 – 87) x 80 (75 – 87)

  • Tabagismo: 15,7% x 16%

  • História familiar de doença arterial coronariana prematura: 11,2% x 11,8%

  • Síndrome metabólica: 41% x 41,8%

  • PCR de alta sensibilidade (médio): 4,2 (2,8 – 7,1) x 4,3 (2,8 – 7,2)

  • LDL colesterol (médio): 108 (94 – 119) x 108 (94 – 119)

  • Triglicerídeos (médio): 118 (85 – 169) x 118 (86 – 169)

  • Taxa de filtração glomerular: 73,3 (64,6 – 83,7) x 73,6 (64,6 – 84,1)

Resultados:

• O uso de rosuvastatina (acompanhamento médio de 1,9 anos) reduziu a incidência de eventos cardiovasculares maiores, com 142 eventos no grupo rosuvastatina comparados a 251 no grupo placebo. As taxas de eventos foram de 0,77 versus 1,36 por 100 pessoas-ano, respectivamente, representando uma redução estatisticamente significativa no grupo rosuvastatina (HR 0,56; IC 95% 0,46 a 0,69; p<0,00001).

• A rosuvastatina reduziu significativamente o risco de infarto do miocárdio (HR 0,46; IC 95% 0,30 a 0,70; p=0,0002) e de acidente vascular encefálico (HR 0,52; IC 95% 0,34 a 0,79; p=0,002). 

• A mortalidade por todas as causas também foi significativamente menor no grupo rosuvastatina (HR 0,80; IC 95% 0,67 a 0,97; p=0,02). 

•  Não houve aumento significativo de miopatia ou câncer no grupo rosuvastatina, mas houve uma maior incidência de diabetes.

Conclusões:

• O tratamento com rosuvastatina em adultos aparentemente saudáveis com níveis elevados de PCR, mas sem hipercolesterolemia, reduziu significativamente a incidência de eventos cardiovasculares maiores.

Pontos Fortes:

• Avaliou o impacto do tratamento com rosuvastatina 20mg/dia sobre a prevenção primária, utilizando como marcador de risco uma medida laboratorial (PCR de alta sensibilidade) disponível em nosso país, o que apresenta grande relevância para prática clínica.

• Elevado número amostral.

• Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos, o que afasta o viés de seleção.

Pontos Fracos:

• Baixa proporção de pacientes do sexo feminino

• Baixa heterogeneidade étnica

• Avaliou apenas pacientes com mais de 50 anos de idade. Dessa forma, seus resultados não podem ser aplicados em pacientes mais jovens.

• Utilizou como medicação apenas a rosuvastatina. Assim, não é possível afirmar que os benefícios encontrados configuram efeito da classe medicamentosa.

• Devido à interrupção precoce do estudo, pelo benefício demonstrado, em um tempo médio de acompanhamento menor que 2 anos, não se pode afirmar que os efeitos benéficos encontrados se estendem por tempo prolongado.