Pergunta:

• Em pacientes com hiponatremia sintomática o risco de correção excessiva é maior com infusão contínua ou com infusão em bolus? 

Background:

• Hiponatremia é um distúrbio muito comum em pacientes hospitalizados e é associada a piores desfechos. Durante a correção da hiponatremia sintomática com a infusão de salina hipertônica existe o risco de correção excessiva, a qual pode resultar em síndrome de desmielinização osmótica, a qual pode resultar em dano neurológico definitivo. A abordagem tradicional na reposição de sódio nesses pacientes tem sido a infusão contínua de salina hipertônica, com a velocidade de infusão calculada para gerar uma variação de 6-10 mEq/L por dia. Contudo, alguns estudos pequenos sugerem que o uso de bolus de salina com doses fixas pode ser tão efetivo quanto a infusão contínua e mais simples. Diante disso foi realizado este estudo com objetivo de comparar essas duas estratégias de reposição de sódio. 

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (3 hospitais na Coréia do Sul)

• Não cego

• Randomização na proporção de 1:1 em blocos de tamanhos variados e estratificado por centro

• Foi calculado que 178 pacientes (89 pacientes em cada grupo) seriam necessários para demonstrar uma redução absoluta de 15% na ocorrência de correção excessiva da hiponatremia, com 80% de poder, erro alfa de 5% e uma expectativa de perda de seguimento de 15%.

População:

• Pacientes com hiponatremia sintomática incluídos entre 2016 e 2019

Critérios de inclusão:

• Idade ≥18 anos

• Sódio sérico corrigido < 125 mEq/L

• Sintomas de hiponatremia 

  • Náuseas, cefaleia, tontura, fraqueza, vômitos, crises convulsivas e redução no nível de consciência

Principais critérios de exclusão:

• Polidipsia primária

• Gestação ou lactação

• Anúria

• Hipotensão arterial ou choque

• Doença hepática descompensada

• Diabetes descompensado

• História de cirurgia cardíaca, infarto do miocárdio, taquicardia ventricular ou síndrome coronariana aguda

• Trauma de crânio ou hipertensão intracraniana

Intervenção:

• Salina hipertônica em bolus intermitentes

Controle:

• Salina hipertônica em infusão contínua

Outros tratamentos:

• Ambos os tratamentos eram determinados em protocolo, o qual era baseado na gravidade da hiponatremia e na evolução ao longo do tempo

• Os níveis de sódio eram reavaliados a cada 6h por 48h

• Era permitido realizar tratamentos para redução da natremia (glicose 5% ou desmopressina) em caso de correção excessiva da hiponatremia

Desfechos:

• Primário: incidência de correção excessiva da hiponatremia 

  • Definido por elevação do Na acima de 12 mEq/L em 24h ou acima de 18 mEq/L em 48h

• Secundários: melhora dos sintomas em 24h ou 48h, tempo até elevação de 5 mEq/L na natremia, tempo até atingir um sódio sérico acima de 130 mEq/L, incidência de correção dentro do alvo (5 a 9 mEq/L em 24h e 10 a 17 mEq/L em 48h), tempo de internação hospitalar, incidência de desmielinização osmótica 

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Infusão em bolus (N=87) x Infusão contínua (N=91)

• Idade: 72,9 x 73,2 anos

• Sexo masculino: 48,3% x 41,8%

• Causa da hiponatremia:

  • Tiazídicos: 24,2% x 35,2%

  • SIADH: 29,9% x 28,6%

  • Insuficiência adrenal: 19,5% x 13,2%

  • Perda de fluídos: 17,2% x 11%

• Hiponatremia moderada: 75,9% x 74,7%

• Local de início do tratamento: 

• Emergência: 77% x 70,3%

• Enfermaria: 23% x 28,6%

• Glasgow: 14,3 x 14,0

• Sódio basal: 118,2 x 118,2 mEq/L

• Perda de seguimento: 17,2% x 19,8%

Resultados:

• A incidência de correção excessiva foi semelhante entre os grupos, sendo de 17,2% no grupo bolus e 24,2% no grupo infusão contínua (diferença absoluta – 6,9%; IC 95% -18,8% a 4,9%; P = 0,26)

 

 

• Em 24h, 13,1% dos pacientes no grupo bolus e 16,9% do grupo infusão contínua persistiam com sintomas (P = 0,49)

• Os tempos até uma elevação de 5 mEq/L e até atingir um sódio de 130 mEq/L foram similares entre os grupos, sendo de 8,2 ex 8,6 horas e 23,6 x 22,3 horas, respectivamente)

• Tratamento adicional para hiponatremia foi necessário em 90,8% dos pacientes no grupo bolus e 74,7% dos pacientes no grupo infusão contínua (P = 0,005)

• Tratamentos para redução do sódio foram realizados em 41,4% do grupo bolus e 57,1% do grupo infusão contínua (P=0,04)

• Nenhum paciente teve sinais clínicos ou radiológicos de síndrome de desmielinização osmótica

Conclusões:

• Não houve diferença entre a administração de salina hipertônica em bolus versus infusão contínua na ocorrência de correção excessiva da hiponatremia sintomática, sendo ambos os regimes eficazes e seguros. O grupo infusão em bolus teve menor necessidade de terapia para reduzir o sódio

Pontos Fortes: 

• Estudo randomizado e multicêntrico

• Dúvida prática do dia a dia

Pontos Fracos:

• O protocolo do estudo era algo complexo e engessado, o que dificulta um pouco a extrapolação para outras instituições

• É questionável a relevância do desfecho primário, uma vez que o impacto clínico da correção excessiva aparentemente é pequeno (nenhum paciente teve desmielinização osmótica, eventos adversos relacionados à salina hipertônica foram raros) 

• Houve uma taxa de perda de seguimento considerável em ambos os grupos