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    Risco de Correção Excessiva com Reposição de Salina Hipertônica em Bolus vs. Infusão Contínua para Pacientes com Hiponatremia Sintomática

    23 de maio de 2024

    6 minutos de leitura

    Pergunta:

    • Em pacientes com hiponatremia sintomática o risco de correção excessiva é maior com infusão contínua ou com infusão em bolus? 

    Background:

    • Hiponatremia é um distúrbio muito comum em pacientes hospitalizados e é associada a piores desfechos. Durante a correção da hiponatremia sintomática com a infusão de salina hipertônica existe o risco de correção excessiva, a qual pode resultar em síndrome de desmielinização osmótica, a qual pode resultar em dano neurológico definitivo. A abordagem tradicional na reposição de sódio nesses pacientes tem sido a infusão contínua de salina hipertônica, com a velocidade de infusão calculada para gerar uma variação de 6-10 mEq/L por dia. Contudo, alguns estudos pequenos sugerem que o uso de bolus de salina com doses fixas pode ser tão efetivo quanto a infusão contínua e mais simples. Diante disso foi realizado este estudo com objetivo de comparar essas duas estratégias de reposição de sódio. 

    Desenho do estudo:

    • Ensaio clínico randomizado

    • Multicêntrico (3 hospitais na Coréia do Sul)

    • Não cego

    • Randomização na proporção de 1:1 em blocos de tamanhos variados e estratificado por centro

    • Foi calculado que 178 pacientes (89 pacientes em cada grupo) seriam necessários para demonstrar uma redução absoluta de 15% na ocorrência de correção excessiva da hiponatremia, com 80% de poder, erro alfa de 5% e uma expectativa de perda de seguimento de 15%.

    População:

    • Pacientes com hiponatremia sintomática incluídos entre 2016 e 2019

    Critérios de inclusão:

    • Idade ≥18 anos

    • Sódio sérico corrigido < 125 mEq/L

    • Sintomas de hiponatremia 

      • Náuseas, cefaleia, tontura, fraqueza, vômitos, crises convulsivas e redução no nível de consciência

    Principais critérios de exclusão:

    • Polidipsia primária

    • Gestação ou lactação

    • Anúria

    • Hipotensão arterial ou choque

    • Doença hepática descompensada

    • Diabetes descompensado

    • História de cirurgia cardíaca, infarto do miocárdio, taquicardia ventricular ou síndrome coronariana aguda

    • Trauma de crânio ou hipertensão intracraniana

    Intervenção:

    • Salina hipertônica em bolus intermitentes

    Controle:

    • Salina hipertônica em infusão contínua

    Outros tratamentos:

    • Ambos os tratamentos eram determinados em protocolo, o qual era baseado na gravidade da hiponatremia e na evolução ao longo do tempo

    • Os níveis de sódio eram reavaliados a cada 6h por 48h

    • Era permitido realizar tratamentos para redução da natremia (glicose 5% ou desmopressina) em caso de correção excessiva da hiponatremia

    Desfechos:

    • Primário: incidência de correção excessiva da hiponatremia 

      • Definido por elevação do Na acima de 12 mEq/L em 24h ou acima de 18 mEq/L em 48h

    • Secundários: melhora dos sintomas em 24h ou 48h, tempo até elevação de 5 mEq/L na natremia, tempo até atingir um sódio sérico acima de 130 mEq/L, incidência de correção dentro do alvo (5 a 9 mEq/L em 24h e 10 a 17 mEq/L em 48h), tempo de internação hospitalar, incidência de desmielinização osmótica 

    Características dos pacientes:

     

    Masculino (45% Masculino)Feminino (55% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Infusão em bolus (N=87) x Infusão contínua (N=91)

    • Idade: 72,9 x 73,2 anos

    • Sexo masculino: 48,3% x 41,8%

    • Causa da hiponatremia:

      • Tiazídicos: 24,2% x 35,2%

      • SIADH: 29,9% x 28,6%

      • Insuficiência adrenal: 19,5% x 13,2%

      • Perda de fluídos: 17,2% x 11%

    • Hiponatremia moderada: 75,9% x 74,7%

    • Local de início do tratamento: 

    • Emergência: 77% x 70,3%

    • Enfermaria: 23% x 28,6%

    • Glasgow: 14,3 x 14,0

    • Sódio basal: 118,2 x 118,2 mEq/L

    • Perda de seguimento: 17,2% x 19,8%

    Resultados:

    • A incidência de correção excessiva foi semelhante entre os grupos, sendo de 17,2% no grupo bolus e 24,2% no grupo infusão contínua (diferença absoluta – 6,9%; IC 95% -18,8% a 4,9%; P = 0,26)

     

    
    

     

    • Em 24h, 13,1% dos pacientes no grupo bolus e 16,9% do grupo infusão contínua persistiam com sintomas (P = 0,49)

    • Os tempos até uma elevação de 5 mEq/L e até atingir um sódio de 130 mEq/L foram similares entre os grupos, sendo de 8,2 ex 8,6 horas e 23,6 x 22,3 horas, respectivamente)

    • Tratamento adicional para hiponatremia foi necessário em 90,8% dos pacientes no grupo bolus e 74,7% dos pacientes no grupo infusão contínua (P = 0,005)

    • Tratamentos para redução do sódio foram realizados em 41,4% do grupo bolus e 57,1% do grupo infusão contínua (P=0,04)

    • Nenhum paciente teve sinais clínicos ou radiológicos de síndrome de desmielinização osmótica

    Conclusões:

    • Não houve diferença entre a administração de salina hipertônica em bolus versus infusão contínua na ocorrência de correção excessiva da hiponatremia sintomática, sendo ambos os regimes eficazes e seguros. O grupo infusão em bolus teve menor necessidade de terapia para reduzir o sódio

    Pontos Fortes: 

    • Estudo randomizado e multicêntrico

    • Dúvida prática do dia a dia

    Pontos Fracos:

    • O protocolo do estudo era algo complexo e engessado, o que dificulta um pouco a extrapolação para outras instituições

    • É questionável a relevância do desfecho primário, uma vez que o impacto clínico da correção excessiva aparentemente é pequeno (nenhum paciente teve desmielinização osmótica, eventos adversos relacionados à salina hipertônica foram raros) 

    • Houve uma taxa de perda de seguimento considerável em ambos os grupos


    Autor do conteúdo

    Luis Júnior


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/risco-de-correcao-excessiva-com-reposicao-de-salina-hipertonica-em-bolus-vs-infusao-continua-para-pacientes-com-hiponatremia-sintomatica


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