Risco de Correção Excessiva com Reposição de Salina Hipertônica em Bolus vs. Infusão Contínua para Pacientes com Hiponatremia Sintomática
23 de maio de 2024
6 minutos de leitura
Em pacientes com hiponatremia sintomática o risco de correção excessiva é maior com infusão contínua ou com infusão em bolus?
Hiponatremia é um distúrbio muito comum em pacientes hospitalizados e é associada a piores desfechos. Durante a correção da hiponatremia sintomática com a infusão de salina hipertônica existe o risco de correção excessiva, a qual pode resultar em síndrome de desmielinização osmótica, a qual pode resultar em dano neurológico definitivo. A abordagem tradicional na reposição de sódio nesses pacientes tem sido a infusão contínua de salina hipertônica, com a velocidade de infusão calculada para gerar uma variação de 6-10 mEq/L por dia. Contudo, alguns estudos pequenos sugerem que o uso de bolus de salina com doses fixas pode ser tão efetivo quanto a infusão contínua e mais simples. Diante disso foi realizado este estudo com objetivo de comparar essas duas estratégias de reposição de sódio.
Ensaio clínico randomizado
Multicêntrico (3 hospitais na Coréia do Sul)
Não cego
Randomização na proporção de 1:1 em blocos de tamanhos variados e estratificado por centro
Foi calculado que 178 pacientes (89 pacientes em cada grupo) seriam necessários para demonstrar uma redução absoluta de 15% na ocorrência de correção excessiva da hiponatremia, com 80% de poder, erro alfa de 5% e uma expectativa de perda de seguimento de 15%.
Pacientes com hiponatremia sintomática incluídos entre 2016 e 2019
Idade ≥18 anos
Sódio sérico corrigido < 125 mEq/L
Sintomas de hiponatremia
Náuseas, cefaleia, tontura, fraqueza, vômitos, crises convulsivas e redução no nível de consciência
Polidipsia primária
Gestação ou lactação
Anúria
Hipotensão arterial ou choque
Doença hepática descompensada
Diabetes descompensado
História de cirurgia cardíaca, infarto do miocárdio, taquicardia ventricular ou síndrome coronariana aguda
Trauma de crânio ou hipertensão intracraniana
Salina hipertônica em bolus intermitentes
Salina hipertônica em infusão contínua
Ambos os tratamentos eram determinados em protocolo, o qual era baseado na gravidade da hiponatremia e na evolução ao longo do tempo
Os níveis de sódio eram reavaliados a cada 6h por 48h
Era permitido realizar tratamentos para redução da natremia (glicose 5% ou desmopressina) em caso de correção excessiva da hiponatremia
Primário: incidência de correção excessiva da hiponatremia
Definido por elevação do Na acima de 12 mEq/L em 24h ou acima de 18 mEq/L em 48h
Secundários: melhora dos sintomas em 24h ou 48h, tempo até elevação de 5 mEq/L na natremia, tempo até atingir um sódio sérico acima de 130 mEq/L, incidência de correção dentro do alvo (5 a 9 mEq/L em 24h e 10 a 17 mEq/L em 48h), tempo de internação hospitalar, incidência de desmielinização osmótica
MasculinoFeminino
Infusão em bolus (N=87) x Infusão contínua (N=91)
Idade: 72,9 x 73,2 anos
Sexo masculino: 48,3% x 41,8%
Causa da hiponatremia:
Tiazídicos: 24,2% x 35,2%
SIADH: 29,9% x 28,6%
Insuficiência adrenal: 19,5% x 13,2%
Perda de fluídos: 17,2% x 11%
Hiponatremia moderada: 75,9% x 74,7%
Local de início do tratamento:
Emergência: 77% x 70,3%
Enfermaria: 23% x 28,6%
Glasgow: 14,3 x 14,0
Sódio basal: 118,2 x 118,2 mEq/L
Perda de seguimento: 17,2% x 19,8%
A incidência de correção excessiva foi semelhante entre os grupos, sendo de 17,2% no grupo bolus e 24,2% no grupo infusão contínua (diferença absoluta – 6,9%; IC 95% -18,8% a 4,9%; P = 0,26)
Em 24h, 13,1% dos pacientes no grupo bolus e 16,9% do grupo infusão contínua persistiam com sintomas (P = 0,49)
Os tempos até uma elevação de 5 mEq/L e até atingir um sódio de 130 mEq/L foram similares entre os grupos, sendo de 8,2 ex 8,6 horas e 23,6 x 22,3 horas, respectivamente)
Tratamento adicional para hiponatremia foi necessário em 90,8% dos pacientes no grupo bolus e 74,7% dos pacientes no grupo infusão contínua (P = 0,005)
Tratamentos para redução do sódio foram realizados em 41,4% do grupo bolus e 57,1% do grupo infusão contínua (P=0,04)
Nenhum paciente teve sinais clínicos ou radiológicos de síndrome de desmielinização osmótica
Não houve diferença entre a administração de salina hipertônica em bolus versus infusão contínua na ocorrência de correção excessiva da hiponatremia sintomática, sendo ambos os regimes eficazes e seguros. O grupo infusão em bolus teve menor necessidade de terapia para reduzir o sódio
Estudo randomizado e multicêntrico
Dúvida prática do dia a dia
O protocolo do estudo era algo complexo e engessado, o que dificulta um pouco a extrapolação para outras instituições
É questionável a relevância do desfecho primário, uma vez que o impacto clínico da correção excessiva aparentemente é pequeno (nenhum paciente teve desmielinização osmótica, eventos adversos relacionados à salina hipertônica foram raros)
Houve uma taxa de perda de seguimento considerável em ambos os grupos
Autor do conteúdo
Luis Júnior
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/risco-de-correcao-excessiva-com-reposicao-de-salina-hipertonica-em-bolus-vs-infusao-continua-para-pacientes-com-hiponatremia-sintomatica
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