Resultados Clínicos e Radiográficos de Quatro Estratégias de Tratamento Diferentes em Pacientes com Artrite Reumatoide Precoce
25 de julho de 2024
6 minutos de leitura
Em pacientes com artrite reumatoide precoce, qual das quatro estratégias de tratamento (monoterapia sequencial, terapia combinada progressiva, terapia combinada inicial com prednisona, terapia combinada inicial com infliximabe) é mais eficaz em termos de melhora funcional, prevenção de danos articulares e remissão clínica da doença após um ano de tratamento?
O tratamento da artrite reumatoide evoluiu abruptamente entre os anos 80 e 90 com o advento das drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs) e o início dos imunobiológicos. No entanto, até o início dos anos 2000, estudos comparando as diferentes opções de tratamento disponíveis eram escassos. Portanto o objetivo do estudo BeSt foi comparar diretamente quatro estratégias de tratamento diferentes usadas na prática clínica: monoterapia sequencial com DMARDs sintéticos, terapia combinada progressiva, terapia combinada inicial com prednisona e terapia combinada inicial com infliximabe, em pacientes com artrite reumatoide precoce.
Ensaio clínico randomizado e controlado
Multicêntrico (20 hospitais holandeses)
Alocação por randomização em bloco em quatro grupos de tratamento
1) Monoterapia sequencial de DMARD sintético
2) Terapia combinada “step-up”
3) Terapia combinada inicial com corticoide em desmame
4) Terapia combinada com infliximabe (anti-TNF)
Uma amostra de 468 pacientes (117 por grupo) seria necessária para obter 80% de poder para detectar uma diferença clinicamente relevante de 0,2 na pontuação D-HAQ, com um nível de significância de 5% e ajustando para múltiplas comparações. Este tamanho amostral também garantiria 80% de poder para detectar uma diferença de 20% na mudança da pontuação de dano radiográfico.
Adultos com artrite reumatoide precoce ativa, incluídos entre 2000 e 2002.
Artrite reumatoide com duração da doença menor que 2 anos.
Idade maior ou igual a 18 anos.
Doença ativa com pelo menos 6 de 66 articulações edemaciadas.
Pelo menos 6 de 68 articulações dolorosas.
Taxa de hemossedimentação (VHS) maior ou igual a 28 mm/hora.
Pontuação global de saúde maior ou igual a 20, em uma escala visual analógica de 0 a 100, sendo 0 o melhor e 100 o pior.
Tratamento prévio com drogas antirreumáticas sintéticas modificadoras da doença, que não sejam antimaláricos;
Tratamento concomitante com um medicamento experimental;
Malignidade nos últimos 5 anos;
Hipoplasia da medula óssea;
Nível sérico de aspartato aminotransferase ou alanina aminotransferase (ALT) > três vezes o limite da normalidade;
Nível de creatinina sérica maior que 150 mmol/litro ou depuração de creatinina menor que 75 ml/minuto;
Diabetes mellitus;
Abuso de álcool ou drogas;
Gestação, desejo de engravidar durante o período do estudo ou contracepção inadequada.
Decisão de ajuste de medicação a cada 3 meses com base no DAS44.
Se DAS44 ≥ 2,4, a terapia foi ajustada para a próxima etapa.
Se DAS44 ≤ 2,4 por pelo menos 6 meses, a medicação foi gradualmente reduzida para um único medicamento em dose de manutenção.
Prednisona e infliximabe foram os primeiros medicamentos a serem reduzidos para uma dose zero.
Primário: capacidade funcional, medida pela versão holandesa do Health Assessment Questionnaire (D-HAQ), e dano articular radiográfico de acordo com o escore modificado de Sharp/Van der Heijde (SHS), com intervalo de 0–448, avaliados em radiografias de mãos e pés obtidas no início do estudo e após 1 ano de acompanhamento. Pontuações mais altas no D-HAQ indicam pior função.
Secundários: melhora de 20%, 50% e 70% de acordo com os critérios de resposta do American College of Rheumatology (ACR) e remissão clínica, definida como um DAS44 menor que 1,6.
MasculinoFeminino
Idade média: 54 anos
Duração da doença antes da inclusão no estudo:
Diagnóstico: mediana de 2 semanas
Sintomas: mediana de 23 semanas
DAS44 médio no início do estudo: 4,4
Doença erosiva presente em 72% dos pacientes
Grupo 1 (Monoterapia Sequencial): N=126 X Grupo 2 (Terapia Combinada Intensificada): N=121 X Grupo 3 (Terapia Combinada Inicial com Prednisona): N=133 X Grupo 4 (Terapia Combinada Inicial com Infliximabe): N=128.
Grupos de terapia combinada inicial 3 e 4 mostraram uma melhora funcional mais rápida comparada aos grupos 1 e 2. Pontuação média do D-HAQ aos 3 meses: grupos 1 e 2: 1,0. Grupos 3 e 4: 0,6 (P < 0,001 para grupos 1 e 2 versus grupos 3 e 4). Pontuação média do D-HAQ após 1 ano: grupos 1 e 2: 0,7. Grupos 3 e 4: 0,5 (P = 0,009 para grupo 1 versus grupo 3; P = 0,003 para grupo 1 versus grupo 4).
Remissão clínica: cerca de 32% de todos os pacientes atingiram remissão clínica (DAS44 < 1,6) após um ano, sem diferenças significativas entre os grupos.
Os grupos 3 e 4 apresentaram uma menor progressão do dano articular radiográfico comparados aos grupos 1 e 2. Grupo 1 vs. Grupos 3 e 4: P = 0,001. Grupo 2 vs. Grupo 3: P = 0,010. Grupo 2 vs. Grupo 4: P = 0,001.
41% dos pacientes experimentaram efeitos adversos, sem diferença significativa entre os grupos (P = 0,367) .
10 pacientes do grupo 4 apresentaram reações à infusão de infliximabe, necessitando a descontinuação do tratamento.
Pacientes com artrite reumatoide precoce, tratados com terapia combinada inicial, tiveram melhora funcional mais precoce e menor progressão do dano articular radiográfico em comparação com os grupos de monoterapia sequencial e terapia combinada progressiva.
Desenho do estudo: o estudo BeSt foi um ensaio clínico randomizado e controlado, considerado um dos desenhos mais robustos para avaliar a eficácia de intervenções médicas.
Amostra representativa: o estudo incluiu uma amostra significativa de pacientes com artrite reumatoide em estágio inicial, o que aumenta a generalização dos resultados para essa população.
Avaliação abrangente: o estudo avaliou uma variedade de desfechos clínicos e radiográficos ao longo de um ano, fornecendo uma visão abrangente dos efeitos das diferentes estratégias de tratamento.
Ausência de grupo controle: a falta de um grupo de controle tradicional pode limitar a capacidade de comparar diretamente os efeitos das diferentes estratégias de tratamento com um padrão de referência.
Perda de seguimento: a perda de seguimento de alguns pacientes, especialmente aqueles sem radiografias de acompanhamento, pode introduzir viés nos resultados e afetar a interpretação dos desfechos radiográficos.
Desconhecimento dos efeitos a longo prazo: o estudo se concentra nos resultados de um ano, deixando uma lacuna no conhecimento sobre os efeitos a longo prazo das diferentes estratégias de tratamento. A eficácia e a segurança prolongada das terapias precisam ser avaliadas em estudos futuros para confirmar se os benefícios iniciais se mantêm ao longo do tempo.
Autor do conteúdo
Marcos Jacinto
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/resultados-clinicos-e-radiograficos-de-quatro-estrategias-de-tratamento-diferentes-em-pacientes-com-artrite-reumatoide-precoce
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