Pergunta:

• A transfusão pré-hospitalar é mais eficaz na ressuscitação de pacientes com choque hemorrágico secundário ao trauma quando comparada com a ressuscitação padrão? 

Background:

• Sabe-se que o tempo para início de tratamento no trauma é de extrema importância para melhora dos desfechos. Entretanto, pouco se sabe sobre o uso precoce de hemoderivados já no contexto pré-hospitalar do trauma. Portanto, este estudo investigou se o uso de hemoconcentrados e plasma liofilizado neste cenário seria superior ao cloreto de sódio 0,9% para melhora da perfusão tecidual e redução da mortalidade no choque hemorrágico associado ao trauma.    

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (4 serviços pré-hospitalares do Reino Unido);

• Aberto

• Alocação oculta, grupos paralelos 

• Randomizado

• Poder de amostra estimado 80%. Para detectar 10% de diferença entre os grupos seria necessário 438 participantes, com possibilidade de atrito de 10% a amostra cresceu para 490. 

População:

• Pacientes adultos com choque hemorrágico traumático, incluídos entre 2016 e 2021

Critérios de Inclusão:

• Idade > 16 anos

• Lesão traumática 

• Receber atendimento médico pré-hospitalar 

• Pressão arterial sistólica < 90 mmhg ou ausência de pulso radial palpável que acreditava-se ser secundário a hemorragia do trauma; 

Critérios de Exclusão:

• Gestantes (conhecidas ou que aparentavam ser); 

• Crianças;

• Receber hemoderivados antes da randomização;

• Recusa em receber hemoderivados ou Testemunha de Jeová;

• Trauma craniano isolado sem evidência de hemorragia exteriorizada;

• Parada cardiorrespiratória que ocorria antes da chegada da equipe médica e/ou causa da parada não hipovolêmica; 

• Participantes sabidamente privados de liberdade;

Intervenção:

• 4 unidades (2 concentrados de hemácias/ 2 plasma liofilizado), até chegar no hospital ou PAS > 90mmhg ou pulso radial palpável

Controle:

• 4 bolus de 250 mls de soro fisiológico 0,9%, até chegar no hospital ou PAS > 90mmhg ou pulso radial palpável

Desfechos:

• Primário: desfecho composto de episódio de morte (desde a lesão até a alta) ou falha em atingir clearance de lactato(<20% por hora nas primeiras 2 horas depois da randomização) ou ambos;

• Secundários: todas causas de morte entre 3 h e 30 dias, tempos no ambiente pré-hospitalar, tipo e volume de fluido administrado antes de depois da intervenção, sinais vitais, lactato venoso, hemoglobina e coagulopatia induzida pelo trauma, recebimento total de hemocomponentes, dias livres de disfunção orgânica, incidência de SARA e complicações associadas a transfusões.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

Intervenção (N=209) x Controle (N=223):

• Idade média: 38 anos x 39 anos

• Sexo masculino: 82% x 82%

• Brancos: 63% x 62%

• Acidente de trânsito: 62% x 62%

• Parada cardiorrespiratória: 14% x 11%

• Hemorragia compressível: 24% x 22%

Resultados:

• Não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao desfecho primário composto (morte ou falha para clarear o lactato ou ambos): 64% grupo intervenção e 65% grupo controle RR 1.01 (0.88-1.17), p=0,86. 

• Não houve diferença significativa entre os grupos quanto aos desfechos secundários analisados, exceto hemoglobina na admissão e total hemoderivados nas primeiras 24 horas que foi significativamente maior no grupo intervenção. Hemoglobina na admissão:13 g/dL X 11,8 g/dL , p<0,0001. Total de hemoderivados nas primeiras 24 horas: Hemoconcentrados 6,34 x 4,41 p=0,004 / Plasma 5,04 X 3,37 p=0,002

Conclusões:

• A ressuscitação com suporte transfusional a nível pré-hospitalar não foi superior à estratégia habitual com soro fisiológico 0,9%, para pacientes adultos com choque hemorrágico secundário ao trauma. 

Pontos Fortes:

• Informação importante a ser respondida para a prática diária; trial não mostrou benefício na hemotransfusão mais precoce; 

• Cegamento dos avaliadores dos desfechos, o que minimiza o risco de viés na interpretação dos resultados, aumentando a credibilidade dos achados;  

• Seguimento adequado dos pacientes com período foi suficiente para avaliar os desfechos principais; 

• Trial muito bem executado,  superando os desafios inerentes à triagem e ao manejo de pacientes em situações de trauma, o que fortalece a confiabilidade das conclusões.

Pontos Fracos:

• Poucos pacientes no grupo controle estavam anêmicos, podendo ter mascarado o efeito da hemotransfusão precoce;

• Clearance de lactato é algo extremamente discutível, nem sempre sendo marcador fidedigno de ressuscitação. Os hemoconcentrados possuíam concentração elevada de lactato, podendo ter interferido no desfecho primário; 

• Em outros trabalhos semelhantes como o PAMPER trial (que mostrou diferença de desfecho) foi utilizado plasma fresco congelado. Não se sabe se o plasma liofilizado pode apresentar o mesmo efeito; 

• A amostra final de 432 participantes foi menor que os 490 inicialmente planejados, o que pode comprometer o poder estatístico e afetar a capacidade do estudo de identificar diferenças significativas.