Ressuscitação com Hemoderivados Pré-Hospitalar em Pacientes com Choque Hemorrágico Associado ao Trauma
21 de agosto de 2024
4 minutos de leitura
A transfusão pré-hospitalar é mais eficaz na ressuscitação de pacientes com choque hemorrágico secundário ao trauma quando comparada com a ressuscitação padrão?
Sabe-se que o tempo para início de tratamento no trauma é de extrema importância para melhora dos desfechos. Entretanto, pouco se sabe sobre o uso precoce de hemoderivados já no contexto pré-hospitalar do trauma. Portanto, este estudo investigou se o uso de hemoconcentrados e plasma liofilizado neste cenário seria superior ao cloreto de sódio 0,9% para melhora da perfusão tecidual e redução da mortalidade no choque hemorrágico associado ao trauma.
Ensaio clínico randomizado
Multicêntrico (4 serviços pré-hospitalares do Reino Unido);
Aberto
Alocação oculta, grupos paralelos
Randomizado
Poder de amostra estimado 80%. Para detectar 10% de diferença entre os grupos seria necessário 438 participantes, com possibilidade de atrito de 10% a amostra cresceu para 490.
Pacientes adultos com choque hemorrágico traumático, incluídos entre 2016 e 2021
Idade > 16 anos
Lesão traumática
Receber atendimento médico pré-hospitalar
Pressão arterial sistólica < 90 mmhg ou ausência de pulso radial palpável que acreditava-se ser secundário a hemorragia do trauma;
Gestantes (conhecidas ou que aparentavam ser);
Crianças;
Receber hemoderivados antes da randomização;
Recusa em receber hemoderivados ou Testemunha de Jeová;
Trauma craniano isolado sem evidência de hemorragia exteriorizada;
Parada cardiorrespiratória que ocorria antes da chegada da equipe médica e/ou causa da parada não hipovolêmica;
Participantes sabidamente privados de liberdade;
4 unidades (2 concentrados de hemácias/ 2 plasma liofilizado), até chegar no hospital ou PAS > 90mmhg ou pulso radial palpável
4 bolus de 250 mls de soro fisiológico 0,9%, até chegar no hospital ou PAS > 90mmhg ou pulso radial palpável
Primário: desfecho composto de episódio de morte (desde a lesão até a alta) ou falha em atingir clearance de lactato(<20% por hora nas primeiras 2 horas depois da randomização) ou ambos;
Secundários: todas causas de morte entre 3 h e 30 dias, tempos no ambiente pré-hospitalar, tipo e volume de fluido administrado antes de depois da intervenção, sinais vitais, lactato venoso, hemoglobina e coagulopatia induzida pelo trauma, recebimento total de hemocomponentes, dias livres de disfunção orgânica, incidência de SARA e complicações associadas a transfusões.
MasculinoFeminino
Intervenção (N=209) x Controle (N=223):
Idade média: 38 anos x 39 anos
Sexo masculino: 82% x 82%
Brancos: 63% x 62%
Acidente de trânsito: 62% x 62%
Parada cardiorrespiratória: 14% x 11%
Hemorragia compressível: 24% x 22%
Não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao desfecho primário composto (morte ou falha para clarear o lactato ou ambos): 64% grupo intervenção e 65% grupo controle RR 1.01 (0.88-1.17), p=0,86.
Não houve diferença significativa entre os grupos quanto aos desfechos secundários analisados, exceto hemoglobina na admissão e total hemoderivados nas primeiras 24 horas que foi significativamente maior no grupo intervenção. Hemoglobina na admissão:13 g/dL X 11,8 g/dL , p<0,0001. Total de hemoderivados nas primeiras 24 horas: Hemoconcentrados 6,34 x 4,41 p=0,004 / Plasma 5,04 X 3,37 p=0,002
A ressuscitação com suporte transfusional a nível pré-hospitalar não foi superior à estratégia habitual com soro fisiológico 0,9%, para pacientes adultos com choque hemorrágico secundário ao trauma.
Informação importante a ser respondida para a prática diária; trial não mostrou benefício na hemotransfusão mais precoce;
Cegamento dos avaliadores dos desfechos, o que minimiza o risco de viés na interpretação dos resultados, aumentando a credibilidade dos achados;
Seguimento adequado dos pacientes com período foi suficiente para avaliar os desfechos principais;
Trial muito bem executado, superando os desafios inerentes à triagem e ao manejo de pacientes em situações de trauma, o que fortalece a confiabilidade das conclusões.
Poucos pacientes no grupo controle estavam anêmicos, podendo ter mascarado o efeito da hemotransfusão precoce;
Clearance de lactato é algo extremamente discutível, nem sempre sendo marcador fidedigno de ressuscitação. Os hemoconcentrados possuíam concentração elevada de lactato, podendo ter interferido no desfecho primário;
Em outros trabalhos semelhantes como o PAMPER trial (que mostrou diferença de desfecho) foi utilizado plasma fresco congelado. Não se sabe se o plasma liofilizado pode apresentar o mesmo efeito;
A amostra final de 432 participantes foi menor que os 490 inicialmente planejados, o que pode comprometer o poder estatístico e afetar a capacidade do estudo de identificar diferenças significativas.
Autor do conteúdo
Alvaro Bereta
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/ressuscitacao-com-hemoderivados-pre-hospitalar-em-pacientes-com-choque-hemorragico-associado-ao-trauma
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