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    Ressuscitação com Hemoderivados Pré-Hospitalar em Pacientes com Choque Hemorrágico Associado ao Trauma

    21 de agosto de 2024

    4 minutos de leitura

    Pergunta:

    • A transfusão pré-hospitalar é mais eficaz na ressuscitação de pacientes com choque hemorrágico secundário ao trauma quando comparada com a ressuscitação padrão? 

    Background:

    • Sabe-se que o tempo para início de tratamento no trauma é de extrema importância para melhora dos desfechos. Entretanto, pouco se sabe sobre o uso precoce de hemoderivados já no contexto pré-hospitalar do trauma. Portanto, este estudo investigou se o uso de hemoconcentrados e plasma liofilizado neste cenário seria superior ao cloreto de sódio 0,9% para melhora da perfusão tecidual e redução da mortalidade no choque hemorrágico associado ao trauma.    

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico randomizado

    • Multicêntrico (4 serviços pré-hospitalares do Reino Unido);

    • Aberto

    • Alocação oculta, grupos paralelos 

    • Randomizado

    • Poder de amostra estimado 80%. Para detectar 10% de diferença entre os grupos seria necessário 438 participantes, com possibilidade de atrito de 10% a amostra cresceu para 490. 

    População:

    • Pacientes adultos com choque hemorrágico traumático, incluídos entre 2016 e 2021

    Critérios de Inclusão:

    • Idade > 16 anos

    • Lesão traumática 

    • Receber atendimento médico pré-hospitalar 

    • Pressão arterial sistólica < 90 mmhg ou ausência de pulso radial palpável que acreditava-se ser secundário a hemorragia do trauma; 

    Critérios de Exclusão:

    • Gestantes (conhecidas ou que aparentavam ser); 

    • Crianças;

    • Receber hemoderivados antes da randomização;

    • Recusa em receber hemoderivados ou Testemunha de Jeová;

    • Trauma craniano isolado sem evidência de hemorragia exteriorizada;

    • Parada cardiorrespiratória que ocorria antes da chegada da equipe médica e/ou causa da parada não hipovolêmica; 

    • Participantes sabidamente privados de liberdade;

    Intervenção:

    • 4 unidades (2 concentrados de hemácias/ 2 plasma liofilizado), até chegar no hospital ou PAS > 90mmhg ou pulso radial palpável

    Controle:

    • 4 bolus de 250 mls de soro fisiológico 0,9%, até chegar no hospital ou PAS > 90mmhg ou pulso radial palpável

    Desfechos:

    • Primário: desfecho composto de episódio de morte (desde a lesão até a alta) ou falha em atingir clearance de lactato(<20% por hora nas primeiras 2 horas depois da randomização) ou ambos;

    • Secundários: todas causas de morte entre 3 h e 30 dias, tempos no ambiente pré-hospitalar, tipo e volume de fluido administrado antes de depois da intervenção, sinais vitais, lactato venoso, hemoglobina e coagulopatia induzida pelo trauma, recebimento total de hemocomponentes, dias livres de disfunção orgânica, incidência de SARA e complicações associadas a transfusões.

    Características dos Pacientes:

     

    Masculino (82% Masculino)Feminino (18% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    Intervenção (N=209) x Controle (N=223):

    • Idade média: 38 anos x 39 anos

    • Sexo masculino: 82% x 82%

    • Brancos: 63% x 62%

    • Acidente de trânsito: 62% x 62%

    • Parada cardiorrespiratória: 14% x 11%

    • Hemorragia compressível: 24% x 22%

    Resultados:

    • Não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao desfecho primário composto (morte ou falha para clarear o lactato ou ambos): 64% grupo intervenção e 65% grupo controle RR 1.01 (0.88-1.17), p=0,86. 

    • Não houve diferença significativa entre os grupos quanto aos desfechos secundários analisados, exceto hemoglobina na admissão e total hemoderivados nas primeiras 24 horas que foi significativamente maior no grupo intervenção. Hemoglobina na admissão:13 g/dL X 11,8 g/dL , p<0,0001. Total de hemoderivados nas primeiras 24 horas: Hemoconcentrados 6,34 x 4,41 p=0,004 / Plasma 5,04 X 3,37 p=0,002

    Conclusões:

    • A ressuscitação com suporte transfusional a nível pré-hospitalar não foi superior à estratégia habitual com soro fisiológico 0,9%, para pacientes adultos com choque hemorrágico secundário ao trauma. 

    Pontos Fortes:

    • Informação importante a ser respondida para a prática diária; trial não mostrou benefício na hemotransfusão mais precoce; 

    • Cegamento dos avaliadores dos desfechos, o que minimiza o risco de viés na interpretação dos resultados, aumentando a credibilidade dos achados;  

    • Seguimento adequado dos pacientes com período foi suficiente para avaliar os desfechos principais; 

    • Trial muito bem executado,  superando os desafios inerentes à triagem e ao manejo de pacientes em situações de trauma, o que fortalece a confiabilidade das conclusões.

    Pontos Fracos:

    • Poucos pacientes no grupo controle estavam anêmicos, podendo ter mascarado o efeito da hemotransfusão precoce;

    • Clearance de lactato é algo extremamente discutível, nem sempre sendo marcador fidedigno de ressuscitação. Os hemoconcentrados possuíam concentração elevada de lactato, podendo ter interferido no desfecho primário; 

    • Em outros trabalhos semelhantes como o PAMPER trial (que mostrou diferença de desfecho) foi utilizado plasma fresco congelado. Não se sabe se o plasma liofilizado pode apresentar o mesmo efeito; 

    • A amostra final de 432 participantes foi menor que os 490 inicialmente planejados, o que pode comprometer o poder estatístico e afetar a capacidade do estudo de identificar diferenças significativas.


    Autor do conteúdo

    Alvaro Bereta


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/ressuscitacao-com-hemoderivados-pre-hospitalar-em-pacientes-com-choque-hemorragico-associado-ao-trauma


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