• Home

    Ressonância Magnética vs. Treat to Target no Controle de Atividade de Doença e Progressão Radiográfica em Artrite Reumatoide

    05 de dezembro de 2024

    5 minutos de leitura

    Residente Colaborador:

    Letícia Lima Santos

    Pergunta:

    • Em pacientes com artrite reumatoide em remissão, uma estratégia de tratamento guiada por ressonância magnética melhora as taxas de remissão da atividade da doença e reduz a progressão radiográfica comparada à estratégia convencional treat to target isolada?

    Background:

    • A utilização de critérios rígidos para definição de remissão de doença reumática (treat to target), em detrimento da percepção subjetiva do profissional, resultou em melhora objetiva de desfechos em artrite reumatoide. Já a ressonância magnética (RM) é mais sensível do que o exame clínico ou radiografia para detectar inflamação articular e dano. No entanto, não há comparação direta entre o uso da RM e as estratégias convencionais de treat to target como métodos de orientação terapêutica. Nesse contexto, o estudo IMAGINE-RA foi realizado para comparar a eficácia de ressonância magnética articular e treat to target tradicional como métodos norteadores de terapia, utilizando DAS-28 <2.6 e avaliação radiográfica após 24 meses como desfechos co-primários.

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico multicêntrico (9 centros na dinamarca)

    • Randomização 1:1 em dois grupos. Grupo RM (Ressonância Magnética): tratamento guiado pela ausência de edema de medula óssea detectado por RM, em combinação com remissão clínica (DAS28-CRP ≤ 3,2 e ausência de articulações inchadas). Grupo convencional: tratamento guiado apenas por critérios clínicos tradicionais de remissão (DAS28-CRP ≤ 3,2 e sem articulações inchadas).

    • Avaliação quadrimestral com ressonância magnética articular ou avaliação clínico-laboratorial 

    • Duração de 24 meses

    • O cálculo amostral foi baseado em uma expectativa de 80% de remissão clínica no grupo RM e 60% no grupo convencional, e 90% de ausência de progressão radiográfica no grupo RM versus 75% no grupo convencional, com 200 pacientes no total para garantir 80% de poder estatístico e um nível de significância de 5%, considerando até 20% de perdas de seguimento.

    População:

    • Pacientes com artrite reumatoide em remissão ou baixa atividade de doença, em uso de DMARDs convencionais, incluídos entre 2012 a 2015

    Critérios de Inclusão:

    • Diagnóstico de AR de acordo com os critérios ACR/EULAR 2010; 

    • Idade mínima de 18 anos.

    • AR em remissão clínica, ou seja, pontuação de atividade da doença no escore DAS-288 < 3,2 e sem articulações edemaciadas;

    • Anticorpo anti peptídeo anticíclico citrulinado (anti-CCP) positivo;

    • Doença erosiva (erosão óssea na radiografia convencional);

    • Tratamento com medicamentos antirreumáticos modificadores da doença sintéticos convencionais (csDMARD) em monoterapia ou terapia combinada, por mais de 6 semanas antes da inclusão.

    Critérios de Exclusão:

    • Uso prévio com biológicos; 

    • Intolerância ao metotrexato; 

    • Uso de corticoide intramuscular, intra-articular ou intravenoso há menos de 6 semanas antes da inclusão;

    • Uso de corticoide oral em dose maior que 5 mg/dia; 

    • Alterações na dose de corticoide oral menos de 3 meses antes da inclusão; 

    • Enzimas hepáticas mais de 2 vezes o limite superior do normal; 

    • Contraindicações para tratamento com anti TNF;

    • Contraindicações para ressonância magnética. 

    Intervenção:

    • Tratamento guiado por ressonância magnética: ausência de edema na medula óssea em RM combinada com remissão clínica.

      • As imagens de RM foram realizadas antes de cada visita do estudo quadrimestral) e avaliadas quanto à presença de edema da medula óssea da segunda à quinta articulações metacarpofalangeanas e punhos.

      • Se o edema de medula óssea estivesse presente, mesmo que os critérios clínicos de remissão fossem alcançados, o tratamento era intensificado.

    Controle:

    • Estratégia convencional de tratamento até o alvo baseada em remissão clínica.

      • Sem o uso de RM, a terapia seguia o escalonamento baseado na resposta clínica, incluindo aumento de DMARDs ou introdução de biológicos conforme necessário.

    Desfechos:

    • Primário: proporção de pacientes que atingiram remissão clínica com DAS28 < 2,6 e proporção de pacientes sem progressão radiográfica ao longo de 24 meses.

    • Secundários: avaliação de medidas clínicas e de RM para atividade da doença, função física e qualidade de vida.

    Características dos Pacientes:

     

    Masculino (33.5% Masculino)Feminino (66.5% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Grupo RNM (n=100) x Grupo treat to target (n=100)

      • 69% mulheres x  64% mulheres 

      •  Idade média 61,6 anos x 60.5 anos

      • DAS28 basal médio 2.0 x 1.9

      • Duração média da doença: 9  x 11 anos 

      • Fator reumatoide positivo: 86% x 88% 

    Resultados:

    • Após 24 meses, não houve diferença entre as estratégias para os desfechos primários, remissão clínica (p=0,19) e progressão radiográfica (p=0,25). No grupo RM, 85% dos pacientes atingiram remissão clínica e  66% dos pacientes não apresentaram progressão radiográfica. No grupo treat to target, 88% dos pacientes atingiram remissão clínica e  62% dos pacientes não apresentaram progressão radiográfica.

    • Nos desfechos secundários avaliados aos 24 meses, a maioria não mostrou diferença significativa entre os grupos. No entanto o grupo RM teve melhoria funcional (HAQ) comparado ao grupo treat to target (p<0,001)

    • O grupo de intervenção teve menor taxa de remissão do DAS28 no início do estudo (86% vs 96%) e maiores pontuações globais de dor, fadiga e EVA. 

    • Mais pacientes no grupo de intervenção tiveram escalonamentos de tratamento (73% vs 17%), receberam tratamento biológico (46% vs 2%) e apresentaram efeitos adversos (19% vs 7%).

    Conclusões:

    • Uma estratégia guiada por ressonância magnética (RM), em comparação com a estratégia convencional treat to target, não resultou em melhorias significativas nas taxas de remissão da atividade da doença nem na redução da progressão radiográfica após 24 meses.

    Pontos Fortes:

    • Desenho rigoroso e protocolos sistemáticos, o que aumenta a validade dos resultados.

    • A randomização dos pacientes em dois grupos de tratamento ajuda a minimizar viés e a garantir comparabilidade entre os grupos.

    • Com 200 pacientes recrutados, o estudo teve um tamanho de amostra adequado para detectar diferenças significativas entre os grupos.

    • O estudo avaliou tanto desfechos clínicos quanto radiográficos, proporcionando uma visão abrangente dos efeitos do tratamento.

    Pontos Fracos:

    • O estudo não foi cego, o que pode ter introduzido viés nas avaliações dos resultados

    • Apenas pacientes recebendo DMARDs sintéticos foram incluídos, o que limita a generalização dos resultados para aqueles em tratamento com DMARDs biológicos.

    • Algumas características basais, como a presença de remissão no início do estudo, mostraram desequilíbrio entre os grupos, o que pode afetar a interpretação dos resultados.


    Autor do conteúdo

    Marcos Jacinto


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/ressonancia-magnetica-vs-treat-to-target-no-controle-de-atividade-de-doenca-e-progressao-radiografica-em-artrite-reumatoide


    Compartilhe

    Portal de Conteúdos MEDCode

    Home

    Copyright © 2024 Portal de Conteúdos MEDCode. Todos os direitos reservados.