Pergunta:

• A reposição de albumina em pacientes com sepse grave ou choque séptico melhora a sobrevida?

Background:

• A expansão volêmica com albumina tem o potencial de aumentar a pressão oncótica do intravascular, resultando em menor extravasamento para o interstício e podendo proporcionar efeitos hemodinâmicos mais potentes e duradouros do que na expansão com cristaloides. Recentemente, o estudo SAFE demonstrou que a albumina a 4% foi tão eficaz e segura quanto os cristaloides. Ademais, no subgrupo de pacientes com sepse grave, houve uma tendência (não significativa) para melhores desfechos com este coloide. Além dos efeitos hemodinâmicos, a albumina também atua como carreador de diversas substâncias endógenas e exógenas, e possui propriedades anti-inflamatórias e antioxidantes. Alguns estudos sugerem que a manuteção de níveis de albumina acima de 3 g/dL pode ser benéfico em pacientes sépticos. Diante dessas incertezas, foi realizado o estudo ALBIOS para avaliar o impacto da reposição de albumina em pacientes com sepse grave e choque séptico.     

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico multicêntrico (100 UTIs na Itália)

• Randomizado

• Não cego

• Foi calculado que seria necessária uma amostra de 1350 pacientes para ter 80% de poder para demonstrar uma diferença absoluta de 7,5% entre os grupos, com erro alfa de 5%. Além disso, estava prevista uma análise interina na metade do estudo, com a possibilidade de aumentar a amostra para 1800 pacientes, caso fosse recomendado pelo comitê monitorando o estudo. 

População:

• Pacientes com sepse grave ou choque séptico e albumina sérica abaixo de 3 g/dL, incluídos entre 2008 e 2012

Critérios de Inclusão:

• Adultos (idade maior ou igual a 18 anos)

• Sepse grave ou choque séptico (infecção confirmada ou suspeita, associada a pelo menos dois sinais de SIRS e acompanhada de disfunção orgânica nova) 

• Menos de 24h desde o início do quadro séptico

Principais Critérios de Exclusão:

• Doenças terminais

• Reação adversa prévia à albumina

• Trauma de crânio grave

• Insuficiência cardíaca NYHA 3 ou 4

• Indicações clínicas para o uso de albumina (ex: cirrose hepática descompensada)

Intervenção:

• Infusão de albumina a 20% e cristaloides. No primeiro dia, eram administrados 300 ml da solução de albumina. Nos dias seguintes (até o dia 28), doses adicionais de albumina eram administradas visando manter uma concentração sérica acima de 3 g/dL.

Controle:

• Infusão somente de cristaloides.

Outros Tratamentos:

• Em ambos os grupos, a expansão volêmica nas primeiras horas era realizada seguindo metas hemodinâmicas. 

• Cristaloides eram usados em ambos os grupos, conforme indicação clínica.

• O uso de outros coloides não era permitido.

Desfechos:

• Desfecho primário: mortalidade em 28 dias.

• Desfechos secundários: mortalidade em 90 dias, evolução das disfunções orgânicas, tempo de permanência no hospital e na UTI.

• Desfechos terciários (definidos a posteriori): incidência de lesão renal aguda, uso de terapia de substituição renal, duração da ventilação mecânica e do uso de vasopressores e inotrópicos. 

Características dos Pacientes:

• Total (N) = 1818 pacientes. As características dos pacientes no momento da randomização foram similares entre os grupos:

  • Albumina (N=910) x Cristaloides (N=908)

  • Idade: 70 x 69 anos

  • Sexo feminino: 39,9% x 39,4%

  • Admissão não cirúrgica: 56,6% x 57,1%

  • SAPS II: 48 x 48

  • Albumina sérica: 2,41 x 2,42 g/dL

  • SOFA: 8 x 8 

  • Choque séptico: 62,6% x 62,8%

  • Ventilação mecânica: 78,5% x 81,3%

Resultados:

• Não houve diferença significativa na mortalidade em 28 dias, que foi de 31,8% no grupo albumina e 32% no grupo cristaloides (risco relativo 1,00; IC 95% 0,87 a 1,14; P = 0,94).

• Não houve diferença significativa na mortalidade em 90 dias, que foi de 41,1% no grupo albumina e 43,6% no grupo cristaloides (P = 0,29).

• O número de novas disfunções orgânicas e o SOFA foram similares entre os grupos. Contudo, ao analisar os componentes do SOFA, observou-se que o grupo albumina apresentou uma pontuação menor no escore cardiovascular (P = 0,03) e maior no escore de coagulação (P = 0,04) e hepático (P = 0,02). 

• Os demais desfechos secundários e terciários foram similares entre os grupos, exceto pelo tempo para o desmame de vasopressores e inotrópicos, que foi menor no grupo albumina (P = 0,007).

• Nos primeiros 7 dias, a quantidade de fluidos administrados foi similar entre os grupos (3738 x 3825 ml). Porém, o volume de albumina 20% administrado foi maior no grupo intervenção (e consequentemente o volume de cristaloides foi menor; P < 0,001).

• Os níveis séricos de albumina foram significativamente maiores no grupo intervenção ao longo dos primeiros 28 dias após a randomização (P < 0,001).

Conclusões:

• Em pacientes com sepse grave e choque séptico, o uso de albumina 20% visando manter o valor sérico de albumina acima de 3 g/dL não resultou em menor mortalidade. 

Pontos Fortes:

• Estudo multicêntrico e randomizado, o que aumenta a validade externa dos dados e permite uma maior generalização dos resultados.

• Estudo pragmático, refletindo a prática clínica real, o que torna os resultados aplicáveis no dia a dia dos profissionais de saúde.

• A administração de albumina mostrou-se eficaz em elevar os níveis séricos de albumina, o que confirma a eficácia da intervenção proposta no estudo.

Pontos Fracos:

• Estudo não cego, o que pode introduzir viés.

• Foi utilizada albumina tanto como expansor como também visando corrigir a hipoalbuminemia. Considerando que se trata de dois papéis distintos desta medicação, não é possível separar no estudo o impacto da albumina em cada uma dessas funções. 

• O cálculo amostral foi otimista, partindo da premissa de uma redução absoluta de 7,5% na mortalidade. Isso pode ter deixado o estudo com poder estatístico insuficiente para detectar diferenças menores entre os grupos, que poderiam ainda ser clinicamente relevantes.