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UTI Papers

Pergunta:

• Em pacientes com hemorragia cerebral espontânea, o tratamento cirúrgico minimamente invasivo melhora o desfecho funcional em 180 dias?

Background:

• Hemorragia intracraniana espontânea é uma condição extremamente grave, com alto impacto na qualidade e funcionalidade dos pacientes. O tratamento padrão/habitual segue no controle pressórico, reversão da anticoagulação e suporte. Estudos iniciais com a drenagem cirúrgica do hematoma mostraram piores desfechos quando comparados ao tratamento clínico exclusivo. No entanto, trabalhos recentes sugeriram que técnicas minimamente invasivas podem reduzir a mortalidade, mas sem benefício na funcionalidade a longo prazo. Assim, o estudo ENRICH foi desenhado para avaliar se a remoção precoce minimamente invasiva do hematoma poderia ser capaz em melhorar funcionalidade destes pacientes em 180 dias.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado com desenho adaptativo

• Multicêntrico (37 centros nos EUA)

• Randomização na proporção de 1:1 com estratificação baseada em escore de Glasgow e localização do sangramento (lobar ou gânglios da base)

• Estimado que uma amostra entre 150 e 300 pacientes seria necessária para avaliação do desfecho primário. Análises interinas foram realizadas a partir de 150 pacientes para definir continuação ou término do estudo 

População:

• Pacientes com hemorragia cerebral espontânea incluídos entre 2016 e 2022

Critérios de Inclusão:

• Hematoma espontâneo com volume entre 30-80 ml

• Idade 18-80 anos

• Intervenção qualquer que fosse em até 24 horas do último momento que o paciente foi encontrado bem

• Escore de Glasgow entre 5-15

• MRs 0-1(escala de funcionalidade) pré randomização

Critérios de Exclusão:

• Hemorragia primária infratentorial ou talâmica

• NIHSS < 5

• Hemorragia intracerebral recorrente ou alteração vascular anatômica

• Sangramento intraventricular com mais de 50%

• Coagulopatia não corrigida ou demais coagulopatias conhecidas

• Necessidade de anticoagulação em até 5 dias do index ou uso de anticoagulantes rapidamente revisável

• Pacientes com diretivas antecipadas de vontade como não ressuscitação ou expectativa de vida menor que 6 meses ou que não fosse esperado recuperar do quadro

Intervenção:

• Drenagem cirúrgica do hematoma 

• Retirada precoce do hematoma, em até 24 horas, idealmente em até 8 horas, usando estratégia minimamente invasiva trans sulco para-fascicular + tratamento/manejo habitual não cirúrgico;

• Todos os procedimentos foram filmados para manter o padrão de terapia;  

Controle:

• Manejo habitual não cirúrgico da hemorragia intra-parenquimatosa 

• Controle pressórico, corrigir possíveis coagulopatias, possível técnicas cirúrgicas habituais); 

Desfechos:

• Primário: Escala de rankin modificado ponderada em 180 dias (a cada score do rankin foi atribuído uma pontuação); 

• Secundários: Tempo de internação na UTI, um ou mais evento adverso grave para o paciente, Tempo de internação hospitalar; mudança no volume do hematoma; Morte em 30 dias

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Drenagem cirúrgica (N=150) x Controle (N=150)

• Idade média: 64 x 62

• NIHSS médio 16 x 18

• Escala de Glasgow na admissão

  • 4-8: 17% x 19%

  • 9-14: 83% x 81%

• Volume do hematoma em ml: 54 x 55

• Hemorragia ventricular: 43% x 39%

• Localização do hematoma

  • Ganglia basal: 32% x 29%

  • Lobar: 68% x 71%

  • Hemisfério esquerdo: 49% x 53%

• Comorbidades

  • Doença cardiovascular: 30% x 28%

  • Doença SNC: 30% x 28%

  • Alcoolismo: 26% x 32%

  • Tabagismo: 45% x 40%

• Tempo do ictus até randomização:

  • <9h: 28% x 25%

  • <13h: 49% x 46%

• No decorrer do estudo foi avaliado que os pacientes que tiveram benefício foram aqueles com hematoma lobar. A partir deste ponto não foram mais incluídos pacientes com outros sangramentos

Resultados: 

• Os escores de funcionalidade foram melhores no grupo submetido à intervenção cirúrgica

• Esse benefício se deu principalmente nos pacientes com hemorragia lobar supra tentorial  

• A pontuação média na escala de Rankin modificada ponderada foi de 0,458 (intervenção) x 0,374 (controle) – 0,084 IC 0,005 a 0,163;

• Morte em 30 dias foi de 9,3% grupo cirurgia e 18% no grupo controle

• Tempo de internação em UTI e hospitalar foram menores no grupo intervenção

• 3,3% pacientes do grupo intervenção apresentaram ressangramento e deterioração neurológica

Conclusões:

• Em pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral, que apresentavam critérios e possibilidade de drenagem precoce minimamente invasiva do hematoma associado ao tratamento médico habitual, houve melhora funcional significativa em 180 dias quando comparado a apenas manejo habitual

Pontos Fortes:

• Trabalho guiado por evidências e racionais já existentes; 

• Pouca perda de seguimento (apenas 8 dos 300 pacientes); 

• Desfecho primário centrado no paciente (funcionalidade); 

• Multicêntrico e randomizado

• Diversas análises realizadas para determinar o grau de funcionalidade para reduzir viés de subjetividade

Pontos Fracos:

• Realizado em apenas um país, com menor validade externa 

• Critérios de exclusão estritos (população específica)

• Altas taxas de craniectomia no grupo controle (intervenção sabida de aumentar sobrevida as custas de funcionalidade reduzida

• Patrocinado pela empresa NICO (material utilizado para neurointervenção), nenhum incentivo pela empresa foi dado segundo o artigo