Remoção Precoce Minimamente Invasiva de Hemorragia Cerebral
11 de setembro de 2024
4 minutos de leitura
UTI Papers
Em pacientes com hemorragia cerebral espontânea, o tratamento cirúrgico minimamente invasivo melhora o desfecho funcional em 180 dias?
Hemorragia intracraniana espontânea é uma condição extremamente grave, com alto impacto na qualidade e funcionalidade dos pacientes. O tratamento padrão/habitual segue no controle pressórico, reversão da anticoagulação e suporte. Estudos iniciais com a drenagem cirúrgica do hematoma mostraram piores desfechos quando comparados ao tratamento clínico exclusivo. No entanto, trabalhos recentes sugeriram que técnicas minimamente invasivas podem reduzir a mortalidade, mas sem benefício na funcionalidade a longo prazo. Assim, o estudo ENRICH foi desenhado para avaliar se a remoção precoce minimamente invasiva do hematoma poderia ser capaz em melhorar funcionalidade destes pacientes em 180 dias.
Ensaio clínico randomizado com desenho adaptativo
Multicêntrico (37 centros nos EUA)
Randomização na proporção de 1:1 com estratificação baseada em escore de Glasgow e localização do sangramento (lobar ou gânglios da base)
Estimado que uma amostra entre 150 e 300 pacientes seria necessária para avaliação do desfecho primário. Análises interinas foram realizadas a partir de 150 pacientes para definir continuação ou término do estudo
Pacientes com hemorragia cerebral espontânea incluídos entre 2016 e 2022
Hematoma espontâneo com volume entre 30-80 ml
Idade 18-80 anos
Intervenção qualquer que fosse em até 24 horas do último momento que o paciente foi encontrado bem
Escore de Glasgow entre 5-15
MRs 0-1(escala de funcionalidade) pré randomização
Hemorragia primária infratentorial ou talâmica
NIHSS < 5
Hemorragia intracerebral recorrente ou alteração vascular anatômica
Sangramento intraventricular com mais de 50%
Coagulopatia não corrigida ou demais coagulopatias conhecidas
Necessidade de anticoagulação em até 5 dias do index ou uso de anticoagulantes rapidamente revisável
Pacientes com diretivas antecipadas de vontade como não ressuscitação ou expectativa de vida menor que 6 meses ou que não fosse esperado recuperar do quadro
Drenagem cirúrgica do hematoma
Retirada precoce do hematoma, em até 24 horas, idealmente em até 8 horas, usando estratégia minimamente invasiva trans sulco para-fascicular + tratamento/manejo habitual não cirúrgico;
Todos os procedimentos foram filmados para manter o padrão de terapia;
Manejo habitual não cirúrgico da hemorragia intra-parenquimatosa
Controle pressórico, corrigir possíveis coagulopatias, possível técnicas cirúrgicas habituais);
Primário: Escala de rankin modificado ponderada em 180 dias (a cada score do rankin foi atribuído uma pontuação);
Secundários: Tempo de internação na UTI, um ou mais evento adverso grave para o paciente, Tempo de internação hospitalar; mudança no volume do hematoma; Morte em 30 dias
MasculinoFeminino
Drenagem cirúrgica (N=150) x Controle (N=150)
Idade média: 64 x 62
NIHSS médio 16 x 18
Escala de Glasgow na admissão
4-8: 17% x 19%
9-14: 83% x 81%
Volume do hematoma em ml: 54 x 55
Hemorragia ventricular: 43% x 39%
Localização do hematoma
Ganglia basal: 32% x 29%
Lobar: 68% x 71%
Hemisfério esquerdo: 49% x 53%
Comorbidades
Doença cardiovascular: 30% x 28%
Doença SNC: 30% x 28%
Alcoolismo: 26% x 32%
Tabagismo: 45% x 40%
Tempo do ictus até randomização:
<9h: 28% x 25%
<13h: 49% x 46%
No decorrer do estudo foi avaliado que os pacientes que tiveram benefício foram aqueles com hematoma lobar. A partir deste ponto não foram mais incluídos pacientes com outros sangramentos
Tempo de internação em UTI e hospitalar foram menores no grupo intervenção
3,3% pacientes do grupo intervenção apresentaram ressangramento e deterioração neurológica
Em pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral, que apresentavam critérios e possibilidade de drenagem precoce minimamente invasiva do hematoma associado ao tratamento médico habitual, houve melhora funcional significativa em 180 dias quando comparado a apenas manejo habitual
Trabalho guiado por evidências e racionais já existentes;
Pouca perda de seguimento (apenas 8 dos 300 pacientes);
Desfecho primário centrado no paciente (funcionalidade);
Multicêntrico e randomizado
Diversas análises realizadas para determinar o grau de funcionalidade para reduzir viés de subjetividade
Realizado em apenas um país, com menor validade externa
Critérios de exclusão estritos (população específica)
Altas taxas de craniectomia no grupo controle (intervenção sabida de aumentar sobrevida as custas de funcionalidade reduzida
Patrocinado pela empresa NICO (material utilizado para neurointervenção), nenhum incentivo pela empresa foi dado segundo o artigo
Autor do conteúdo
Alvaro Bereta
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/remocao-precoce-minimamente-invasiva-de-hemorragia-cerebral
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