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    Remoção Precoce Minimamente Invasiva de Hemorragia Cerebral

    11 de setembro de 2024

    4 minutos de leitura

    Parceiro Responsável:

    UTI Papers

    Pergunta:

    • Em pacientes com hemorragia cerebral espontânea, o tratamento cirúrgico minimamente invasivo melhora o desfecho funcional em 180 dias?

    Background:

    • Hemorragia intracraniana espontânea é uma condição extremamente grave, com alto impacto na qualidade e funcionalidade dos pacientes. O tratamento padrão/habitual segue no controle pressórico, reversão da anticoagulação e suporte. Estudos iniciais com a drenagem cirúrgica do hematoma mostraram piores desfechos quando comparados ao tratamento clínico exclusivo. No entanto, trabalhos recentes sugeriram que técnicas minimamente invasivas podem reduzir a mortalidade, mas sem benefício na funcionalidade a longo prazo. Assim, o estudo ENRICH foi desenhado para avaliar se a remoção precoce minimamente invasiva do hematoma poderia ser capaz em melhorar funcionalidade destes pacientes em 180 dias.

    Desenho do Estudo:

    • Ensaio clínico randomizado com desenho adaptativo

    • Multicêntrico (37 centros nos EUA)

    • Randomização na proporção de 1:1 com estratificação baseada em escore de Glasgow e localização do sangramento (lobar ou gânglios da base)

    • Estimado que uma amostra entre 150 e 300 pacientes seria necessária para avaliação do desfecho primário. Análises interinas foram realizadas a partir de 150 pacientes para definir continuação ou término do estudo 

    População:

    • Pacientes com hemorragia cerebral espontânea incluídos entre 2016 e 2022

    Critérios de Inclusão:

    • Hematoma espontâneo com volume entre 30-80 ml

    • Idade 18-80 anos

    • Intervenção qualquer que fosse em até 24 horas do último momento que o paciente foi encontrado bem

    • Escore de Glasgow entre 5-15

    • MRs 0-1(escala de funcionalidade) pré randomização

    Critérios de Exclusão:

    • Hemorragia primária infratentorial ou talâmica

    • NIHSS < 5

    • Hemorragia intracerebral recorrente ou alteração vascular anatômica

    • Sangramento intraventricular com mais de 50%

    • Coagulopatia não corrigida ou demais coagulopatias conhecidas

    • Necessidade de anticoagulação em até 5 dias do index ou uso de anticoagulantes rapidamente revisável

    • Pacientes com diretivas antecipadas de vontade como não ressuscitação ou expectativa de vida menor que 6 meses ou que não fosse esperado recuperar do quadro

    Intervenção:

    • Drenagem cirúrgica do hematoma 

    • Retirada precoce do hematoma, em até 24 horas, idealmente em até 8 horas, usando estratégia minimamente invasiva trans sulco para-fascicular + tratamento/manejo habitual não cirúrgico;

    • Todos os procedimentos foram filmados para manter o padrão de terapia;  

    Controle:

    • Manejo habitual não cirúrgico da hemorragia intra-parenquimatosa 

    • Controle pressórico, corrigir possíveis coagulopatias, possível técnicas cirúrgicas habituais); 

    Desfechos:

    • Primário: Escala de rankin modificado ponderada em 180 dias (a cada score do rankin foi atribuído uma pontuação); 

    • Secundários: Tempo de internação na UTI, um ou mais evento adverso grave para o paciente, Tempo de internação hospitalar; mudança no volume do hematoma; Morte em 30 dias

    Características dos Pacientes:

     

    Masculino (50% Masculino)Feminino (50% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Drenagem cirúrgica (N=150) x Controle (N=150)

    • Idade média: 64 x 62

    • NIHSS médio 16 x 18

    • Escala de Glasgow na admissão

      • 4-8: 17% x 19%

      • 9-14: 83% x 81%

    • Volume do hematoma em ml: 54 x 55

    • Hemorragia ventricular: 43% x 39%

    • Localização do hematoma

      • Ganglia basal: 32% x 29%

      • Lobar: 68% x 71%

      • Hemisfério esquerdo: 49% x 53%

    • Comorbidades

      • Doença cardiovascular: 30% x 28%

      • Doença SNC: 30% x 28%

      • Alcoolismo: 26% x 32%

      • Tabagismo: 45% x 40%

    • Tempo do ictus até randomização:

      • <9h: 28% x 25%

      • <13h: 49% x 46%

    • No decorrer do estudo foi avaliado que os pacientes que tiveram benefício foram aqueles com hematoma lobar. A partir deste ponto não foram mais incluídos pacientes com outros sangramentos

    Resultados: 

    • Os escores de funcionalidade foram melhores no grupo submetido à intervenção cirúrgica

    • Esse benefício se deu principalmente nos pacientes com hemorragia lobar supra tentorial  

    • A pontuação média na escala de Rankin modificada ponderada foi de 0,458 (intervenção) x 0,374 (controle) – 0,084 IC 0,005 a 0,163;

    • Morte em 30 dias foi de 9,3% grupo cirurgia e 18% no grupo controle

    • Tempo de internação em UTI e hospitalar foram menores no grupo intervenção

    • 3,3% pacientes do grupo intervenção apresentaram ressangramento e deterioração neurológica

    Conclusões:

    • Em pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral, que apresentavam critérios e possibilidade de drenagem precoce minimamente invasiva do hematoma associado ao tratamento médico habitual, houve melhora funcional significativa em 180 dias quando comparado a apenas manejo habitual

    Pontos Fortes:

    • Trabalho guiado por evidências e racionais já existentes; 

    • Pouca perda de seguimento (apenas 8 dos 300 pacientes); 

    • Desfecho primário centrado no paciente (funcionalidade); 

    • Multicêntrico e randomizado

    • Diversas análises realizadas para determinar o grau de funcionalidade para reduzir viés de subjetividade

    Pontos Fracos:

    • Realizado em apenas um país, com menor validade externa 

    • Critérios de exclusão estritos (população específica)

    • Altas taxas de craniectomia no grupo controle (intervenção sabida de aumentar sobrevida as custas de funcionalidade reduzida

    • Patrocinado pela empresa NICO (material utilizado para neurointervenção), nenhum incentivo pela empresa foi dado segundo o artigo


    Autor do conteúdo

    Alvaro Bereta


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/remocao-precoce-minimamente-invasiva-de-hemorragia-cerebral


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