Pergunta: 

• Qual a eficácia e segurança de se iniciar o controle da pressão arterial ainda dentro da ambulância em pacientes com AVC?

Background:

• Em pacientes com AVCh o controle da pressão arterial visa reduzir a expansão do hematoma, complicação essa que se relaciona a piores desfechos neurológicos. O efeito da redução da pressão arterial visando reduzir o risco de expansão do hematoma é tempo-dependente, portanto, tais efeitos podem ser otimizados quanto mais precoce for a redução da pressão arterial. Por outro lado, em pacientes com AVCi, o papel da redução da pressão arterial é ainda mais complexa e pode ser deletéria para certos subgrupos de pacientes. A redução pré-hospitalar da pressão arterial em pacientes com AVC já foi estudada previamente em 2 estudos fase 3 (IRIGHT-2 e MR ASAP) utilizando adesivos transcutâneos com nitroglicerina. Os resultados demonstraram pior desfecho em pacientes com AVCH que receberam o adesivo com nitroglicerina. Assim, o estudo atual foi conduzido para a avaliar a eficácia e segurança da redução da pressão arterial com fármacos intravenosos, ainda dentro da ambulância dentro das primeiras horas do AVC, antes do diagnóstico diferencial entre isquêmico ou hemorrágico.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (51 hospitais na China)

• Aberto

• Randomização eletrônica na proporção de 1:1 com algoritmo de minimização para balancear os grupos quanto a região, idade e escore de FAST

• Estimado que seriam necessários 2320 pacientes para um poder de 90% em detectar uma chance 22% menor de desfecho funcional ruim no grupo intervenção

População:

• Adultos com quadro neurovascular agudo incluídos entre 2020 e 2023

Critérios de inclusão: 

• Idade ≥18 anos 

• Suspeita de AVC agudo pela pontuação de 2 ou mais na escala FAST 

  • Face (queda facial; Arms (incapacidade de levantar os braços); Speak (fala arrastada); Time (tempo para ligar para os serviços de emergência)

• PA sistólica ≥150 mm Hg

• Possibilidade de iniciar o tratamento dentro de 2 horas após o início dos sintomas ou após a última confirmação de que estavam bem

Critérios de exclusão:

• Coma 

• Doença coexistente grave

• Epilepsia

• Traumatismo cranioencefálico recente

• Hipoglicemia 

Intervenção: 

• Controle intensivo da PA

• Início de tratamento imediatamente após a randomização para atingir uma pressão arterial sistólica entre 130 e 140 mmHg e manter essa pressão arterial até a chegada ao hospital.

• Urapidil 25mg IV em bolus administrado durante 1 minuto, com a dose repetida apenas uma vez após 5 minutos se a PA permanecesse elevada

• Os pacientes foram mantidos em posição horizontal com PA monitorada a cada 5 minutos na ambulância enquanto eram transportados. Uma PA sistólica de 130 mm Hg foi considerada o limiar para a interrupção do tratamento.

Controle:

• Cuidados habituais

• Para pacientes designados para cuidados habituais, o tratamento para baixar a pressão arterial foi utilizado na ambulância apenas para pressão arterial sistólica de 220 mmHg ou superior ou para pressão arterial diastólica de 110 mm Hg ou superior.

Outros tratamentos e definições:

• Ambos os grupos receberam controle da pressão arterial intra-hospitalar e outros cuidados de acordo com as diretrizes locais estabelecidas

• Na China, as metas recomendadas para pressão arterial sistólica em ambiente hospitalar são inferiores a 140 mm Hg em pacientes com hemorragia intracerebral aguda e 140 a 160 mm Hg em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo.

Desfechos:

• Primário: escala de Rankin modificada em 90 dias

• Secundários: incapacidade ou morte e foram avaliados com o uso de uma análise dicotômica convencional de pontuações na escala de Rankin modificada em 90 dias: 3 a 6 (incapacidade moderada a grave ou morte) em comparação com 0 a 2 (bom desfecho),morte por qualquer causa e morte por causa específica dentro de 90 dias,  comprometimento neurológico (conforme indicado pelas pontuações NIHSS) em 24 horas e 7 dias, incapacidade (pontuações de 3 a 5 na escala de Rankin modificada) em 90 dias, alta hospitalar no dia 7,  situação de vida (residir em casa ou em uma instituição) aos 90 dias , qualidade de vida relacionada à saúde medida pelo paciente, EQ-5D-3L (questionário de qualidade de vida) relatado em 90 dias, para pacientes com hemorragia intracerebral, os investigadores forneceram detalhes sobre os volumes do hematoma nas tomografias computadorizadas (TC) no início do estudo e às 24 horas, evento adverso grave

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Controle intensivo (N=1205) x Cuidados Habituais (N=1199) 

• FAST pré hospitalar

  • 2: 24,6% x 23,6%

  • 3: 39,9% x 40,8%

  • 4: 35,5% x 35,6%

• Tempo entre ictus e randomização (min): 63 x 59

• PA na randomização em mmHg

  • Sistólica: 178 x 178

  • Diastólica: 98 x 98 

• PA na chegada ao hospital em mmHg

  • Sistólica: 159 x 170

  • Diastólica: 89 x 94

• HAS: 73% x 69%

• AVC prévio: 19,4% x 19,9%

• Coronariopatia: 13,2% x 11,1%

• DM: 18,4% x 16,3%

• NIHSS no hospital: 12 x 11

• Glasgow no hospital: 13 x 13

• Tipo de AVC

  • Isquêmico: 49,7% x 50,0%

  • Hemorrágico: 43,3% x 43,3%

  • Mimetizador AVC: 6,4% x 6,4%

• 99,0% dos pacientes eram descendentes de chineses Han

Resultados: 

• A distribuição das pontuações na escala de Rankin modificada em 90 dias não diferiu significativamente entre os pacientes do grupo de intervenção e aqueles do grupo de cuidados habituais (Odds ratio, 1,00; IC95%, 0,87 a 1,15)

• As análises de sensibilidade, por protocolo e intenção de tratar modificada produziram resultados semelhantes

• Houve diferença no efeito da redução pré-hospitalar da pressão arterial de acordo com o tipo de AVC, com uma redução do risco em pacientes com AVCh e aumento no grupo AVCi:

  • Pacientes do grupo intervenção com AVCh:  razão de chances, 0,75; IC95%, 0,60 a 0,92)

  • Pacientes do grupo intervenção com AVCi: razão de chances 1,30; IC95%, 1,06 a 1,60

• No entanto, como esta análise de subgrupo não fazia parte de um plano estatístico hierárquico, não podem ser feitas inferências causais sobre estas associações. 

• Não houve diferença entre os grupos em relação aos desfechos secundários

• No geral, a incidência de eventos adversos graves não diferiu significativamente entre o grupo de intervenção e o grupo de cuidados habituais (27,5% vs. 28,7%)

Conclusões:

• Em pacientes com acidente vascular cerebral agudo e pressão arterial elevada, o rápido início da redução intensiva da pressão arterial para atingir uma pressão arterial sistólica alvo de 130 a 140 mm Hg na ambulância dentro de 2 horas após o início dos sintomas não teve nenhum benefício em relação ao resultado funcional em pacientes com AVC indiferenciado em comparação com a abordagem padrão de iniciar o controle da pressão arterial após a chegada ao hospital. 

Pontos Fortes:

• Estudo com grande número de pacientes

• Randomizado

• Altas taxas de elegibilidade e adesão ao protocolo

• Capacidade de reduzir a pressão arterial de forma eficaz com um regime de tratamento intravenoso simples

Pontos fracos:

• Quase totalidade de pacientes da etiologia Han, o que dificulta a generalização dos achados para outras populações

• Não duplo cego, com risco de viés de performance e observação 

• O urapidil intravenoso não está amplamente disponível fora da China. Indisponível no Brasil.