Pergunta:

• A reabilitação cardíaca híbrida precoce em pacientes com cardiopatia congênita melhora a qualidade de vida em comparação com o tratamento convencional? 

Background:

A capacidade cardiopulmonar em pacientes com cardiopatia congênita diminui mais rapidamente do que na população em geral, resultando em um prejuízo da qualidade de vida. No entanto, o cuidado padrão oferecido parece ser insuficiente para encorajar e manter a capacidade cardiopulmonar nesse perfil de pacientes.

Dessa forma, foi realizado o estudo QUALIREHAB com o objetivo de avaliar se a reabilitação cardíaca híbrida precoce, que combina sessões presenciais e remotas, é mais eficaz do que o tratamento convencional na melhoria da qualidade de vida e da capacidade funcional em pacientes com cardiopatia congênita.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (12 centros de cardiopatia congênita e 9 centros de reabilitação cardíaca na França)

• Aberto

• O estudo foi desenvolvido para ter 80% de poder para detectar uma diferença absoluta de 7 pontos na mudança auto reportada do escore de qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL), com um risco alfa-bilateral de 5%. Para alcançar essa conclusão, eram necessários pelo menos 142 pacientes, considerando um potencial de 20% de perda de seguimento e/ou dados faltantes para o desfecho primário.

População:

• Pacientes adolescentes e jovens adultos com cardiopatia congênita incluídos entre 2018 e 2021.

Critérios de Inclusão:

• Idade entre 13 e 25 anos

• Teste cardiopulmonar do exercício realizado nos últimos 3 meses, com VO2 máximo < 80% do predito ou limiar anaeróbico ventilatório < 55% do VO2 máximo predito.

• Assinatura do termo de consentimento informado pelos pacientes adultos ou pelos guardiões legais para pacientes adolescentes.

Critérios de Exclusão:

• Cirurgia cardíaca planejada durante o estudo.

• Pacientes submetidos à programa de reabilitação cardíaca nos últimos 24 meses

• Arritmias não controladas

• Bloqueio atrioventricular avançado

• Insuficiência cardíaca descompensada (NYHA IV)

• Hipertensão não controlada

• Pericardite ou miocardite aguda

• Estenose aórtica sintomática

• Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva grave

• Doença sistêmica aguda

• Trombo intracardíaco recente (< 3 meses), embolismo ou tromboflebite

Intervenção:

• Reabilitação híbrida

  • Sessões presenciais semanais de exercício supervisionado

  • Sessões remotas de exercício monitorado via telemedicina

  • Duração total da intervenção: 12 semanas

Controle:

• Tratamento padrão de rotina 

Outros Tratamentos e Definições:

• O programa de reabilitação consistia em exercícios intervalados diários de 1 hora, supervisionados individualmente por um educador físico, utilizando bicicleta estacionária e monitoramento da frequência cardíaca. Adicionalmente, os pacientes realizavam atividades aeróbicas variadas para manter a motivação. O programa incluía também sessões de educação multidisciplinar com psicólogos, nutricionistas e enfermeiras. Entre a Semana 2 e a Semana 12, o treinamento domiciliar ocorria duas vezes por semana: uma sessão presencial e outra por videoconferência, seguindo o mesmo protocolo do centro de reabilitação.

Desfechos:

• Primário: mudança auto reportada no escore de qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL), usando o questionário PedsQL 4.0, desde a avaliação inicial até o mês 12.

• Secundários: mudança desde a avaliação inicial até o mês 12 de follow-up em parâmetros cardiovasculares (IMC, pressão arterial e frequência cardíaca), saúde física, saúde mental e o nível de conhecimento sobre a doença.

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Grupo Intervenção (N=70)  x Grupo Controle (N=70):

• Idade (anos): 17,1± 3,5x 16,9 ± 3,1

• IMC (kg/m²) : 21,8±3,6  x  20,9±4

• Frequência cardíaca de repouso (bpm): 84.8±18.6 x  82,9±14.7

• Pressão arterial de repouso (mmHg)

  • Pressão arterial sistólica: 119,5± 17,4  x  116,5±15,4

  • Pressão arterial diastólica: 68,6±12,3  x  69±12,8

• Classe funcional (NYHA)

  • I : 55% x 54%

  • II: 43% x 42%

  • III: 2% x 4%

• Tipo de cardiopatia congênita:

  • Transposição de grandes artérias: 7% x 6%

  • Defeito septal atrial: 13% x 7%

  • Defeito septal ventricular: 17%  x 10%

  • Defeito conutruncal: 21%  x 37%

  • Doença válvula aórtica: 7% x 7%

  • Doença válvula pulmonar: 3%  x 7%

  • Coarctação da aorta: 12% x 7%

  • Coração univentricular: 13% x 7%

  • Defeito septal atrioventricular: 3% x 7%

  • Outros: 4%  x  5%

• Cirurgias cardíacas: 

  • Zero: 19%  x  14%

  • Uma: 51%  x  36%

• Parâmetros do teste cardiopulmonar: 

Espirometria

• FEV1 (L): 2,79±0,85  x   2,76±0,84

• FVC (L): 3,31±1,1 x 3,29±0,99

• FEV1/FVC (%): 85,01±9,53  x  84,6±11,08

Parâmetros submáximos:

• Limiar anaeróbico ventilatório (ml/kg/min): 17,6±3,8 x 17,5±4,4

• Percentagem do predito (limiar anaeróbico ventilatório): 45±10,7 x 44±10,4

• Frequência cardíaca (limiar anaeróbico ventilatório): 128,6±20,2 x 128,7±22,9

• Carga de trabalho (limiar anaeróbico ventilatório): 73,5±28,4 x 69,7±25,2

• VE/VCO2 slope: 32,2±6,9 x 32,5±6.1

Parâmetros máximos: 

• VO2 máximo (ml/kg/min): 27,3±5,9 x 27,1±6,4

• Percentagem do predito do VO2 máximo: 69,5±10,6 x 67,9±14,3

• Frequência cardíaca máxima: 172±22,4 x 168,7±24

• Carga de trabalho máximo (W): 127,7±43,7 x 127,7±34,7

• Pulso de oxigênio máximo (ml/batimento): 9,48±2,83 x 9,12±2,47

• Desfechos de saúde mental: 

  • Sintomas de ansiedade em adolescentes (STAI-C), escore total variando entre 20 – 60:  31,9±6,9  x  35,2±8,6

• Sintomas de ansiedade em jovens adultos (STAI), escore total variando entre 20-80: 44,2±13,5 x  40,7±9,1

• Sintomas de depressão em adolescentes (CDI), escore total variando entre 0- 54: 10,4±6,3 x 12,7±7,5

• Sintomas de depressão em jovens adultos (BDI), escore total variando entre 0-63: 5,9±5,9 x 4,8±2,9

Resultados:

• A mudança auto reportada no escore de qualidade de vida relacionada à saúde desde a avaliação inicial até o mês 12 diferiu significativamente entre os grupos, com uma diferença média de 3,8 (95% IC 0.2; 7.3; p=0,038, tamanho do efeito 0.34), a favor do grupo de reabilitação cardíaca (grupo intervenção). 

• Essa diferença também foi observada na saúde física auto reportada, com uma diferença média de 4,7 (95% IC 0.4; 9, p=0,033, tamanho do efeito 0,36), e na funcionalidade social auto reportada, com uma diferença média de 6,7 (95% IC 1.7;11.7, p=0.009, tamanho do efeito 0,42).

• Os pacientes alocados no grupo intervenção apresentaram melhora no IMC, com uma diferença média de – 0,7 kg/m² (95% IC – 1.3; -0.1, p=0.022, tamanho do efeito 0.41); no nível auto reportado de atividade física, com uma diferença média de 2.5 (95% IC 0.1 ;5, p=0.044, tamanho do efeito de 0.39); e no nível de conhecimento sobre a doença, com uma diferença média de 2.7 (95% IC 0.8; 4.6, p=0,007, tamanho do efeito de 0.51).

• Em adolescentes alocados no grupo intervenção, observou-se uma tendência de queda de sintomas ansiosos (diferença média -2.33, 95% IC – 4.88;0.21, p=0.07, tamanho do efeito 0.41) e de sintomas depressivos (diferença média – 2.44, 95% IC -5.01;0.13, p=0.06, tamanho do efeito 0.45).

• Nenhuma diferença significativa foi observada nos parâmetros de capacidade cardiopulmonar entre a avaliação inicial e o mês 12 de follow-up.

Conclusões:

• O programa de reabilitação cardíaca híbrido QUALIREHAB melhorou a qualidade vida em adolescentes e jovens adultos portadores de cardiopatia congênita.

Pontos Fortes:

• O estudo avaliou o impacto de uma intervenção não medicamentosa sobre os parâmetros de qualidade de vida e saúde cardiovascular em uma população de pacientes com cardiopatia congênita, que são pouco representados em estudos clínicos.

• A utilização de critérios de inclusão objetivos (capacidade funcional medida pelo teste cardiopulmonar de exercício) eliminou potenciais vieses de seleção, aumentando a validade dos resultados.

• A inclusão de pacientes com vários tipos de cardiopatia congênita, desde as formas mais simples até as mais complexas, como o coração univentricular, amplia a aplicabilidade dos resultados.

• Houve uma distribuição equilibrada das características clínicas entre os grupos, minimizando o viés de tratamento e aumentando a confiabilidade dos achados.

Pontos Fracos:

•  O estudo teve um baixo número amostral, o que pode limitar a generalização dos resultados e reduzir o poder estatístico para detectar diferenças significativas.

• O desfecho primário foi baseado em uma ferramenta subjetiva (mudança auto reportada no escore de qualidade de vida relacionada à saúde - HRQoL), o que pode comprometer a confiabilidade dos resultados devido à variabilidade inerente às percepções pessoais.

• Não houve avaliação de outros parâmetros clínicos importantes, como alterações na hemoglobina glicada ou nos níveis de colesterol após a reabilitação, o que poderia fornecer uma visão mais abrangente dos benefícios da intervenção.

• A fase domiciliar do programa de reabilitação utilizou o mesmo protocolo do centro de reabilitação, com bicicleta estacionária e supervisão de um educador físico, o que pode tornar a intervenção inacessível para a maioria da população mundial, limitando a aplicabilidade global do protocolo.