Rápida Redução de Pressão Arterial em Pacientes com Hemorragia Cerebral Aguda
15 de agosto de 2024
6 minutos de leitura
A redução rápida da pressão arterial em pacientes com AVC hemorrágico reduz mortalidade e incapacidade grave?
A hemorragia cerebral aguda é uma condição que atinge mais de 1 milhão de pessoas anualmente em todo o mundo, e seu prognóstico depende do volume e do crescimento do hematoma. Os pacientes com essa doença comumente apresentam níveis muito elevados de pressão arterial, o que é um preditor de desfecho. Com base em um estudo piloto (INTERACT-1), o estudo INTERACT-2 foi desenvolvido para determinar a eficácia e segurança do controle rápido da pressão arterial de pacientes com AVC hemorrágico.
Ensaio clínico randomizado aberto
Multicêntrico, internacional, envolvendo 144 hospitais em 21 países
Ensaio com o objetivo de avaliar o efeito de uma estratégia de redução de pressão arterial sistólica (PAS) mais baixa, dentro de 1h, comparando com recomendações das diretrizes atuais, que visam uma PAS mais elevada e que o controle poderia ser realizado dentro de 6h do sangramento.
Considerando uma incidência de 50% de óbito ou desfecho desfavorável no grupo controle, foi calculada uma amostra de 2800 pacientes para detectar uma redução de risco relativa de 14% no desfecho primário, com um poder estatístico de 90% e um alfa de 0,05.
Pacientes adultos com AVC hemorrágico, entre 2008 e 2012
Idade ≥ 18 anos
Presença de AVC hemorrágico espontâneo, definido como sangramento intraparenquimatoso súbito, podendo haver extensão para ventrículos e espaço subaracnóideo, confirmado por tomografia ou ressonância magnética
Apresentar PAS entre 150 e 220 mmHg
Pacientes que possam iniciar o tratamento para redução de PA, em até 6h do início do AVCh
Contraindicação ao controle intensivo de PA (ex. pacientes com estenose grave de A. carótida, vertebral ou cerebral grave)
Indicação definitiva de controle intenso de PA (ex. encefalopatia hipertensiva e dissecção de aorta)
Evidência de AVCh secundário a anomalia estrutural (Ex. MAV, Aneurisma, tumor e trauma)
AVC nos últimos 30 dias
Uso recente de trombolítico
Paciente com alta probabilidade de óbito nas próximas 24h
Antecedente de síndrome demencial ou comprometimento neurológico funcional prévio (Rankin modificado 3-5)
Paciente com indicação de cirurgia precoce para evacuação hematoma.
Tratamento intensivo para reduzir a pressão arterial (alvo de PAS <140 mm Hg dentro de 1 hora e manter tal alvo de PAS por 7 dias)
Tratamento conforme diretrizes recomendadas (alvo de PAS <180 mm Hg)
Primário: proporção de pacientes com desfecho desfavorável definido como incapacidade maior (Rankin modificado de 3 a 5) ou óbito.
Secundários: capacidade funcional pela escala de Rankin modificada, mortalidade geral, qualidade de fica pela EQ-5D, tempo de hospitalização, desfecho desfavorável em 7 e 28 dias, deterioração neurológica precoce (aumento de 4 ou mais pontos no NIHSS nas primeiras 24h ou queda de pelo menos 2 pontos na ECG), diferença do volume do hematoma nas primeiras 24h
Controle intensivo de PAS (n = 1399) x Controle (n = 1430)
Mediana de horas entre início do AVCh e randomização: 3,7 (2,8-4,8) x 3,7 (2,9-4,7)
Idade: 63 ±13,1 x 64,1 ±12,6
Sexo masculino: 64,2% x 61,7%
Pacientes recrutados na China: 67,7% x 68,0%
PAS: 179 ±17 x 179 ±17
NIHSS mediana: 10 (6-15) x 11 (6-16)
História de HAS: 72,4% x 72,5%
História de DM: 11,1% x 10,5%
Uso de varfarina: 3,6% x 2,2%
Uso de AAS ou outro antiagregante: 8,8% x 9,9%
Volume basal em mL do hematoma: 11 (6-9) x 11 (6+20)
Não houve diferença na incidência de incapacidade grave entre o grupo controle intensivo e controle: 52% x 55,6% (OR 0,87; IC95% 0,75 a 1,01 p=0,06)
Não houve diferença na mortalidade entre os grupos: 11,9% x 12,0% (OR 0,99; IC 95% 0,79 a 1,25)
Houve uma mudança favorável significativa na distribuição dos escores na escala de Rankin modificada com o tratamento intensivo (OR agrupado para mudança para escores mais altos na escala de Rankin: 0,87; IC 95%, 0,77 a 1,00; p=0,04)
Os participantes no grupo de tratamento intensivo relataram menos problemas e melhor qualidade de vida relacionada à saúde após 90 dias (escore de utilidade média [±SD], 0,60±0,39 vs. 0,55±0,40; p=0,002).
Não houve diferença em incidência de deterioração neurológica nas primeiras 24h entre os grupos: 14,5% x 15,1% (OR 0,95; IC95% 0,77 a 1,17)
Não houve diferença na incidência de eventos adversos graves entre os grupos 23,3 % x 23,6%, p=0,92.
Não houve diferença na recorrência de sangramento entre os grupos
Não houve diferença no aumento do volume do hematoma em 24h entre os grupos
O controle pressórico intensivo e precoce em pacientes com AVC hemorrágico não reduziu mortalidade e incapacidade grave, em comparação ao cuidado habitual.
Ensaio clínico grande, multicêntrico, o que aumenta a validade externa dos resultados
Desfechos primário e secundários clinicamente relevantes
Protocolo de fácil execução
Embora tenha sido um estudo grande e multicêntrico, envolvendo 21 países, mais de 65% dos pacientes em cada grupo foram recrutados na China, mostrando um desequilíbrio entre a população asiática e outras etnias. Isso pode comprometer a validade externa dos resultados, devido a possíveis diferenças fisiológicas e de resposta terapêutica entre etnias.
O estudo utilizou uma intervenção não cegada, o que pode aumentar o viés de performance.
O estudo permitiu o uso de diversas terapias medicamentosas conforme a disponibilidade em cada centro. Embora isso possa ser considerado um ponto forte, por aumentar a validade externa como um estudo pragmático, também traz limitações devido à possível variação nos efeitos dos diferentes medicamentos utilizados e à dificuldade de determinar o impacto específico de cada medicamento no desfecho do paciente.
O grupo controle não estabeleceu um limite inferior de pressão arterial sistólica (PAS), o que significa que alguns pacientes do grupo controle podem ter tido uma PAS abaixo do alvo do grupo de intervenção.
Autor do conteúdo
Guilherme Lemos
Referências
Públicação Oficial
https://app.doctodoc.com.br/conteudos/rapida-reducao-de-pressao-arterial-em-pacientes-com-hemorragia-cerebral-aguda
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