Qual o Contexto?

A hemodiálise revolucionou o tratamento da doença renal crônica terminal, mas está associada a alta mortalidade, especialmente por causas cardiovasculares. Diferentemente da população geral, os mecanismos cardiovasculares em pacientes dialíticos são específicos, envolvendo isquemia multissistêmica frequentemente despercebida. Este artigo de revisão explora os mecanismos fisiopatológicos, os impactos órgão-específicos e estratégias para minimizar esses efeitos.

Quais os Mecanismos e Impactos Multissistêmicos da Hemodiálise?

Mecanismos Fisiopatológicos:

• Disfunção microcirculatória: alteração na autorregulação do óxido nítrico e do tônus muscular liso, resultando em dano endotelial, rarefação capilar e prejuízo na oxigenação tecidual.

• Disfunção miocárdica: hipertrofia ventricular esquerda (presente em 75% dos pacientes em diálise), aumenta a demanda de oxigênio no miocárdio, muitas vezes não atendida.

• Perda da autorregulação vascular: uremia reduz a sensibilidade barorreflexa e o controle autonômico, comprometendo a acomodação dos leitos vasculares.

• Endotoxemia: redistribuição do fluxo no intestino e fígado durante a diálise facilita a translocação de endotoxinas, causando inflamação sistêmica.

• Estresse circulatório: hipotensão intradialítica relacionada à ultrafiltração excessiva e respostas vasomotoras inadequadas.

• Balanço de sódio: alterações no glicocálix endotelial devido à concentração de sódio no dialisato, aumentando a permeabilidade capilar e a disfunção endotelial.

• Efeito extracorpóreo: contato com componentes da diálise ativa plaquetas e forma microtrombos, embora mitigados por materiais biocompatíveis e estratégias de anticoagulação.

Impactos Órgão-Específicos:

• Coração: stunning miocárdico durante a diálise, associado a hibernação miocárdica, insuficiência cardíaca e arritmias ventriculares.

• Cérebro: declínio cognitivo e lesões como leucoaraiose, agravadas pela instabilidade hemodinâmica durante sessões.

• Fígado e intestino: hipoperfusão intestinal e hepática contribuem para disbiose, translocação de toxinas e aumento do estresse inflamatório.

• Rins: hipoperfusão acelera a perda de função renal residual, exacerbando a necessidade de ultrafiltração agressiva.

Como Mitigar os Impactos da Hemodiálise?

A hemodiálise tem efeitos multissistêmicos que requerem intervenções baseadas em evidências para reduzir complicações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Abaixo destacam-se intervenções com maior poder de evidência e melhor estabelecidas:

• Cuidados na fase pré-diálise: controle rigoroso da pressão arterial, prevenção do remodelamento ventricular esquerdo e manejo agressivo da aterosclerose.

• Balanço de sódio: restrição dietética de sódio e uso de dialisato com concentrações menores de sódio.

• Prevenção de hipotensão intradialítica: ajuste individualizado de volemia, evitando tanto hipervolemia quanto retirada excessiva de volume. Vasodilatadores não devem ser a primeira escolha no controle da hipertensão arterial; a abordagem deve ser adaptada caso a caso.

• Controle de ultrafiltração: limitação do ganho de peso interdialítico, preservação da função renal residual e uso de diuréticos em pacientes com diurese residual.

• Diálise diária ou noturna estendida: proporciona melhor estabilidade hemodinâmica, manejo de sódio e controle de volemia, reduzindo a necessidade de ultrafiltração agressiva.

• Diálise peritoneal: método com menor impacto hemodinâmico, recomendado para pacientes elegíveis com potencial benefício na troca de modalidade.