Pergunta:

• O uso de dispositivo automatizado de controle de temperatura superficial reduz a carga diária de febre em pacientes com AVC agudo?

Background:

• Pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) frequentemente apresentam febre, condição essa associada a lesão cerebral e pior prognóstico. A febre causa aumento de neurotransmissores excitatórios e de radicais livres de oxigênio que podem causar lesões cerebrais secundárias, com impacto negativo na morbimortalidade dos pacientes. Estima-se que cada 1°C de aumento de temperatura pode piorar o desfecho em cerca de 2,2 vezes. Estudos prévios que avaliaram o tratamento da febre não demonstraram benefícios com essa prática, mas muitos estudos focaram na indução de hipotermia ao invés de medidas para prevenir a febre. As principais diretrizes sobre AVC recomendam a prevenção e tratamento da febre. No entanto, não se sabe se essa medida pode realmente melhorar os desfechos clínicos dos pacientes. Assim, o estudo INTREPID foi realizado com o intuito de avaliar a estratégia de prevenção de febre em pacientes com AVC agudo internados em UTI.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico, internacional, envolvendo 43 centros nos Estados Unidos, Suíça, Reino Unido, Países Baixos, Alemanha, Áustria e Coreia do sul

• Randomização na proporção de 1:1 e estratificado de acordo com subtipo de AVC, centro, idade e gravidade do AVC

• A amostra foi calculada com base na incidência de incapacidade (mRS 0 a 3) em 90 dias assumindo uma taxa de bons resultados com prevenção de febre de 50% no gruo intervenção e 40% no grupo padrão.Foi estimada uma amostra de 500 pacientes em cada grupo para um poder estatístico de 88% e um alfa de 0,05. Levando em consideração uma taxa de atrito de 15%, a amostra foi aumentada para 588 pacientes em cada grupo.

População:

• Pacientes com AVC internados em UTI entre 2017 e 2021

Critérios de inclusão:

• Idade ≥ 21 anos e ≤ 80 anos

• Pacientes com diagnóstico primário de AVCi, AVCh ou HSA

• Independência funcional prévia (mRS 0 ou 1)

• Para pacientes com AVCi

  • Confirmação com exame de imagem

  • NIHSS 6 a 25

  • Pacientes que receberam alteplase ou tratamento endovascular de acordo com guidelines internacionais

• Para pacientes com AVCh

  • Diagnóstico confirmado por tomografia

  • NIHSS na admissão > 6

  • ECG na admissão >5

  • Sangramento supratentorial

  • Volume do hematoma ≤ 60 cm³

• Para pacientes com HSA

  • HSA aneurismática confirmada em até 24h do início dos sintomas

  • TC de admissão evidenciando HSA Fisher 2 ou 3

  • Pacientes submetidos a embolização do aneurisma e com estabilização neurológica entre 24 a 48h após a embolização.

Critérios de exclusão:

• Febre antes da inclusão no estudo

• Condição neurológica, psiquiátrica ou outra condição que possa ser um confundidor na avaliação do status funcional

• Comorbidade grave, com baixa sobrevida em 6 meses

• Diagnóstico de morte encefálica

• Indicação de hipotermia terapêutica

• Presença de condições de pele que contraindica a utilização de placas do dispositivo ArticGel

Intervenção:

• Prevenção de febre 

• Alvo de temperatura corporal máxima de 37,0 °C

• Os pacientes eram monitorizados com termômetro central (vesical ou esofágico)

• Realização do controle de temperatura com o dispositivo de regulação térmica composto por placas de gel com sistema de água circulante, que permite a troca de calor entre o paciente e a água circulante

Controle:

• Monitorização da temperatura e tratamento da febre

• Se detectado febre (T > 38 °C), a febre era tratada de em etapas, havendo escalonamento para medidas da etapa seguinte caso não houvesse controle da temperatura, com intervalo mínimo de 1h entre as etapas.

  • Etapa 1: administração de 650 mg a 1g de paracetamol

  • Etapa 2: iniciado controle externo de temperatura, com pacotes de gelo em região do pescoço, axilas e região inguinal

  • Etapa 3: utilização de manta de resfriamento setada a 5 °C

  • Etapa 4: descontinuação da manta térmica e iniciado o uso de dispositivo de controle de temperatura avançado

Outros tratamentos:

• Febre era definida como temperatura corporal central ≥ 38,0 °C por mais de 1h

• Os demais cuidados com o paciente eram realizados de acordo com práticas locais, sendo recomendado o seguimento de acordo com guidelines atuais. 

Desfechos:

• Primário: carga média diária de febre durante 14 dias ou até a alta da UTI 

  • Definida pelo cálculo da área sob a curva de temperatura ≥ 38 °C dividida pelo número total de horas na fase aguda, multiplicado por 24h (carga total de febre/[total de horas] x 24h)

• Secundários: incapacidade global em 90 dias pelo mRS, tanto dicotômico quanto deslizante, sendo considerado bom desfecho neurológico um mRS de 0 a 3, óbito, pneumonia, sepse, edema cerebral, shivering (tremores).

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• 677 pacientes 49% masculino e 51% feminino

• Prevenção de Febre (N=339) x Controle (N=338)

• Média de Idade: 61 x 60,4 anos

• Sexo Feminino: 52,2% x 49,7%

• IMC médio: 28,5% x 28,6%

• Diagnóstico

  • AVCh: 37,8% x 37,3%

  • AVCi: 32,7% x 33,1%

  • HSA: 29,5% x 29,6%

• NIHSS médio: 17,7 x 17,0

• ICH score

  • 0: 9% x 14,3%

  • I: 20,7% x 21,4%

  • II: 44,1% x 33,9%

  • III: 18,0% x 26,8%

  • IV: 8,1% x 2,7%

  • V: 0% x 0,9%

• Escala WFNS para HSA

  • ≥4: 60% x 60%

  • ≤3: 40% x 40%

Resultados:

• O estudo foi interrompido precocemente por futilidade

• Houve menor carga média diária de febre (°C-h) no grupo prevenção de febre em comparação ao grupo controle: 0,37 x 0,73 (DA -0,35; IC 95% -0,51 a -0,2)

• Não houve diferença na incapacidade global em 90 dias pelo mRS, tanto dicotômico quanto deslizante, entre os grupos: 4 x 4 (OR 1,09; IC 95% 0,81 a 1,46)

• Não houve diferença na incidência de desfecho neurológico favorável (mRS 0 a 3) entre os grupos: 39,2% x 42,8% (RR 0,92; IC 95% 0,76 a 1,12)

Grafico

 

 

Desfecho neurológico favorável

RR 0,92; IC 95% 0,76 a 1,12

Prevenção de febre = 39,2% e Controle=42,8%

• Não houve diferença na incidência de eventos adversos, óbito, pneumonia, sepse ou edema cerebral entre os grupos

• Houve maior incidência de shivering (tremores) no grupo prevenção de febre em comparação ao grupo controle: 85,5% x 24,3% (DA 61,2; IC 95% 55,2 a 67,1)

• Em 7,7% no grupo prevenção de febre, houve descontinuação do tratamento por intolerância ao shivering

• Foi utilizado aquecimento compensatório em 93,7% dos pacientes no grupo prevenção de febre para prevenir ou tratar shivering)

 

Conclusões:

• Em pacientes com AVC agudo, a prevenção de febre com dispositivo automatizado de controle de temperatura superficial reduziu a carga de febre, mas não melhorou o desfecho neurológico funcional em 90 dias.

 

Ponto a ponto:

Pontos fortes 

• Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, aumentando validade externa dos resultados

• Protocolo bem elaborado para responder à pergunta do estudo

 

Pontos Fracos

• Estudo interrompido precocemente por futilidade, o que reduz o poder estatístico do estudo

• Pacientes tiveram o controle de febre suspenso por shivering, o que reduz ainda mais a capacidade de entender o real papel do controle da temperatura ( principalmente se se somado à parada precoce por futilidade)

• O estudo incluiu diferentes tipos de lesão cerebral, e cada tipo de lesão cerebral pode se comportar de maneira diferente em relação a febre e controle de temperatura, o que não permite avaliar o impacto das intervenções em cada tipo de lesão cerebral.

• Estudo não cegado devido a natureza das intervenções, o que pode introduzir viés de performance e observação