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    Prednisolona em Baixa Dose em Idosos com Artrite Reumatoide

    08 de outubro de 2024

    8 minutos de leitura

    Pergunta: 

    • O uso de prednisolona em baixa dose (5 mg/dia), adicionado ao tratamento padrão, reduz atividade e é seguro para pacientes idosos com artrite reumatoide ativa?

    Background:

    • O tratamento da artrite reumatoide (AR) baseia-se na utilização de drogas anti-inflamatórias para o alívio de sintomas (glicocorticoides [GC] e anti-inflamatórios não esteroidais), seguida de medicações modificadoras do curso da doença, que, além do controle sintomático, evitam o dano articular. A maioria dos guidelines recomenda a utilização dos glicocorticoides apenas como terapia ponte, pois há consenso entre especialistas de que a terapia contínua com este tipo de medicação é deletéria. No entanto, essa opinião é baseada em estudos observacionais com alto risco de viés. Nesse sentido, este ensaio clínico avaliou o efeito do uso contínuo de glicocorticoides em dose baixa no controle da AR e no aparecimento de efeitos colaterais em pacientes idosos, uma população mais suscetível aos efeitos adversos dessas medicações. 

    Desenho do Estudo: 

    •  Ensaio clínico randomizado pragmático 
    • Multicêntrico (28 clínicas em 7 países da União Europeia)

    • Duplo cego 

    • Controlado por placebo

    • Os pacientes foram randomizados 1:1 para o grupo prednisolona (5 mg) ou placebo por 2  anos

    • Randomização estratificada por uso prévio de GC, modificação do tratamento antirreumático na linha de base e centro

    • Uma Organização de Pesquisa independente monitorou os dados

    • Duração: 2 anos

    • Para detectar dano, foi calculado que uma amostra de 800 participantes teria um poder de 80% para detectar um aumento da taxa de efeitos adversos, de 20% para 27% (risco relativo 1,38). Devido a um recrutamento lento e a uma maior taxa de efeitos adversos, uma análise interina sugeriu que uma amostra de 450 pacientes seria capaz de detectar um risco relativo similar, com uma diferença no risco de efeitos adversos de 11%, além de ter poder suficiente para detectar benefícios. Foram utilizados testes unicaudais, com p< 0,05, para aumentar o poder de rejeitar a hipótese nula. 

    População:

    • Pacientes idosos com AR ativa, recrutados de 2016 até 2018 

    Critérios de Inclusão:

    • ≥65 anos de idade 
    • Doença ativa (Disease Activity Score [DAS] 28 ≥2,60)

    Critérios de Exclusão:

    • Condições descontroladas que poderiam ser afetadas pelos corticoides.
    • Tratamento atual com glicocorticoides.

    • Condições com indicações ou contraindicações absolutas à terapia com GC. 

    Intervenção:

    • Prednisolona via oral, 5 mg/dia, adicionada ao tratamento antirreumático padrão por 2 anos

    Controle:

    • Placebo via oral, adicionado ao tratamento antirreumático padrão por 2 anos

    Outras Definições e Tratamentos:

    • Os pacientes receberam a terapia padrão para AR durante os 2 anos. Todos os co-tratamentos foram permitidos, exceto uso de glicocorticoides em longo prazo. 

    • Todos os pacientes receberam 800 UI/dia de Vitamina D e 500 mg/dia de cálcio.

    • A aderência foi monitorizada através do número de cápsulas restantes nos frascos. 

    • Foi solicitado, embora não fosse obrigatório, manter o tratamento antirreumático durante os primeiros 3 meses do estudo. 

    Desfechos:

    • Primários:  redução da atividade da doença (DAS28) e eventos adversos (≥ 1 evento adverso de interesse especial, como infecções graves e descontinuação devido a eventos adversos) ao longo de 2 anos.

    • Secundários: dano articular (medido em radiografias das mãos e pés por 2 avaliadores, segundo o escore de Sharp/van der Heijde); saúde óssea (número de pacientes com pelo menos uma fratura vertebral e/ou perda óssea na coluna lombar e fêmur total).  

    Características dos Pacientes

     

    Masculino (30% Masculino)Feminino (70% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • Média de idade foi de 72 anos, com predominância do sexo feminino, com DAS28 médio de 4,5 (atividade alta). 

    • As características basais foram balanceadas entre os grupos. 

    • Grupo prednisolona (N=224) x Grupo placebo (N=225)

      • Idade: média (DP; máx): 72,5 (5,3; 87) x 72,6 (5,4; 85)

      • Sexo Feminino, n (%): 160 (71) x 156 (69)

      • IMC: 27,2 (4,5) x 27,2 (4,4)

      • Obesidade (IMC ≥30; %): 24 x 23

    • Artrite Reumatoide

      • Duração da doença (anos): 10,8 (10,4) x 10,4 (10,2)

      • DAS28*: 4,43 (1,04) x 4,60 (1,05)

      • RF/anti-CCP, n (%): Ambos – 57 (25) x 45 (20)

      • Anti-CCP +: 119 (53) x 134 (60)

    • Histórico específico, n (%):

      • Infecções: 41 (18) x 47 (21)

      • Osteoporose: 56 (25) x 61 (27)

      • T-score DEXA basal < –2,5: 25 (11) x 38 (17)

      • Fraturas vertebrais prevalentes: 68 (32) x 78 (36)

    • Terapia antirreumática:

      • Uso anterior de GC: 105 (47) x 104 (46)

      • DMARD em andamento: 169 (75) x 187 (83)

      • MTX: 127 (57) x 153 (68)

      • Biológico: 36 (16) x 29 (13)

      • Anti-TNF: 26 (12) x 20 (9)

      • Monoterapia: 8 (4) x 8 (4)

      • AINE: 57 (25) x 54 (24)

    • Mudança de terapia basal atual: 28 (13) x 33 (15)

      • Início de biológico: 3 x 5

      • Suspensão de biológico: 0 x 1

    • Comorbidades (contagem/paciente):

    Todas (incluindo histórico), média (DP): 3,3 (3,9) x 3,1 (3,3)

    Mediana (q1–q3; máx): 6 (4-9; 21) x 5 (3-8; 26)

    Ativas, média (DP): 2,2 (2,8) x 2,0 (2,9)

    Mediana (q1–q3; máx): 4 (2-6; 14) x 3 (2-5; 15)

    • Medicação (todas as indicações):

    Número total de medicamentos/paciente, média: 7,0 x 7,1

    Mediana (intervalo): 7 (0-17) x 7 (1-19)

    Resultados:

    • Ao longo de 2 anos, a atividade de doença (DAS28) foi 0,37 pontos menor no grupo prednisolona em comparação com o placebo.

    (Limite de confiança (LC) 95% 0,23, p<0,0001)

    • Ao longo de 2 anos, efeitos adversos de especial interesse ocorreram em mais pacientes no grupo prednisolona do que no grupo placebo. 

    60% no  grupo prednisolona vs 49% no grupo placebo 

    Risco relativo ajustado 1,24 (LC 95% 1,04, p=0,02)

    O aumento de efeitos adversos foi mais marcante para infecção leve a moderada. 

    • A progressão de dano articular radiográfico foi 1,7 pontos menor no grupo prednisolona. (LC 95% 0,7; p=0,003)

    • Fraturas sintomáticas e assintomáticas ocorreram numa taxa levemente maior no grupo prednisolona, mas a diferença na taxa de novas fraturas de compressão não foi estatisticamente significativa (prednisolona 19% vs placebo 15%, risco relativo ajustado 1,27 (LC 95% 0,88). 

    • Ao longo de 2 anos, a densidade óssea da coluna vertebral diminuiu cerca de 1% nos pacientes que tomaram prednisolona, enquanto aumentou em 3% nos pacientes do grupo placebo, resultando em uma diferença significativa. A densidade óssea do quadril, no entanto, não apresentou mudanças.

    • Outros efeitos adversos de interesse especial foram raros

    • 63% dos pacientes no grupo prednisolona e 61% do grupo placebo completaram os 2 anos de acompanhamento. As causas de abandono foram similares nos dois grupos (efeitos adversos: 14% em ambos, doença ativa 3 % vs. 4%, "fadiga relacionada ao estudo" e questões relacionadas a pandemia por COVID 19% vs. 21%). 

    • Boa aderência foi observada no estudo (89% vs 88%).

    Conclusão:

    Em idosos artrite reumatoide com 65 anos ou mais, a adição de prednisolona 5 mg/dia ao tratamento padrão teve efeitos benéficos a longo prazo na atividade da doença e na progressão de dano articular, todavia, houve um aumento no número eventos adversos, composto principalmente por infecções de gravidade leve a moderada. 

    Pontos Fortes:

    • Randomizado, o que equilibra as características entre os grupos comparados.

    • Multicêntrico, o que aumenta a generalizabilidade dos resultados. 

    • Cegamento adequado, o que aumenta a confiabilidade.

    • Pragmático, com poucos critérios de exclusão, o que aumenta a validade externa. 

    Pontos Fracos: 

    • Sem dados sobre raça ou etnia, mas provavelmente a população foi predominantemente branca, o que pode prejudicar a generalização dos resultados.
    • O estudo focou em pacientes com 65 anos ou mais, não sendo possível extrapolar os resultados para pacientes com AR de outras idades. 

    • Porcentagem de perda de seguimento considerável pela pandemia de COVID. 
    • Utilização de testes unicaudais, o que aumenta a chance de erro tipo I (rejeitar a hipótese nula quando ela é verdadeira), ou seja, identificar um efeito positivo quando, na verdade, ele não existe. Esse viés pode comprometer a confiabilidade dos achados e levar a interpretações exageradas sobre os benefícios do tratamento. 

    • Duração de 2 anos pode não ter sido suficiente para captar efeitos adversos importantes, como osteoporose ou eventos cardiovasculares.


    Autor do conteúdo

    CARLOS ECHAURI


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/prednisolona-em-baixa-dose-em-idosos-com-artrite-reumatoide


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