Qual o Contexto?

A plasmaférese terapêutica (TPE) é indispensável no manejo de diversas condições graves, especialmente doenças imunomediadas. Sua aplicação prática exige prescrição precisa, monitorização rigorosa e adaptação às particularidades de cada paciente. Aspectos como escolha do fluido de reposição, manejo de complicações, frequência das sessões e ajustes com base nas comorbidades são cruciais para garantir segurança e eficácia.

Como Prescrever e Monitorar?

A TPE geralmente envolve a troca de 1 a 1,5 volemias por sessão, com ajustes baseados no peso, quadro clínico e objetivo terapêutico. A escolha do fluido de reposição depende da indicação:

• Albumina a 5% é o fluido mais comum, especialmente em doenças autoimunes.

• Plasma fresco é indispensável em condições como PTT, coagulopatias ou MAT mediada por complemento.

A anticoagulação é fundamental para evitar trombose no circuito extracorpóreo. O citrato é preferido por seu menor risco hemorrágico, mas a heparina pode ser utilizada em pacientes com insuficiência hepática ou contraindicação ao citrato. Durante o procedimento, é essencial monitorar o cálcio ionizado para prevenir hipocalcemia.

De Forma Prática, Como Podemos Fazer a Prescrição?
Uma vez indicada a plasmaférese, é necessário calcular o volume de reposição com base no peso, sexo e hematócrito do paciente.
Por exemplo, uma mulher de 50 kg com hematócrito de 18%, plaquetas de 110.000 e sem sangramentos:

• Volume Sanguíneo Estimado: 6-8% do peso corporal (50 kg x 6%) = 3 L de sangue.

• Porcentagem de Plasma: 1 – hematócrito (1 – 0,18) = 82% de plasma.

• Volume de Plasma Total: 82% x 3 L = 2,46 L.

• Troca Total (1,5 volemias): 1,5 x 2,46 L = 3,7 L.

O volume de reposição pode variar de 2,46 L (1 volemia) a 3,7 L (1,5 volemias). Trocas superiores a 1,5 volemias geralmente não aumentam a eficiência da remoção. Máquinas modernas, como a MultiFiltratePro (Fresenius Medical Care), automatizam esse cálculo, estimando o tempo necessário de terapia com base no fluxo de sangue e na fração de filtração máxima de 30%. Durante a terapia é essencial vigiar a pressão transmembrana, que não deve ultrapassar 70 mmHg, pelo risco de hemólise e ruptura do capilar.

Orientações de Monitorização

A Sociedade Americana de Aférese (ASFA) não recomenda a monitorização de testes de coagulação de rotina durante a TPE, mas há pontos específicos a serem avaliados:

• Calcemia: A hipocalcemia é a complicação mais comum, especialmente quando plasma fresco é utilizado. É indispensável monitorar cálcio antes das sessões.

• Magnésio: Risco de hipomagnesemia durante o procedimento, exigindo vigilância.

• Coagulação: Pacientes que realizaram biópsia renal têm risco aumentado de sangramento devido à redução dos fatores de coagulação após reposição com albumina.

• Hipotermia: Recomenda-se o aquecimento do plasma durante a TPE para evitar complicações relacionadas. Máquinas modernas possuem sistemas de aquecimento integrados.

• IECA: O uso de inibidores da ECA pode aumentar o risco de hipotensão, especialmente com filtros de poliacrilonitrila (AN69) e reposição com albumina. Suspender IECA 24-48 horas antes é uma medida de segurança importante.

Interferência em Medicações: Medicamentos como rituximabe devem ser administrados após a sessão e com intervalo de 24-48 horas antes de nova TPE, para evitar remoção de até 50% da droga.