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    Otimização da Provisão de Energia com Nutrição Parenteral em Pacientes Críticos

    07 de maio de 2024

    5 minutos de leitura

    Pergunta:

    • O uso de nutrição parenteral complementar para atingir a meta calórica resulta em melhores desfechos clínicos? 

    Background:

    • Diversas diretrizes sugerem que o início precoce de suporte nutricional enteral resulta em melhores desfechos em pacientes críticos, contudo frequentemente não é possível atingir as metas calóricas apenas com o suporte enteral e é comum a ocorrência de intolerância gastrointestinal. Nesse sentido, o uso de nutrição parenteral complementar pode ser uma alternativa para atingir as metas nutricionais quando a via enteral não é suficiente. Estudos prévios demonstraram resultados controversos em relação ao impacto de nutrição parenteral complementar nos desfechos clínicos de pacientes críticos. Diante dessas incertezas o estudo SPN foi realizado para avaliar o impacto de nutrição parenteral complementar entre o 4º e o 8º dia de UTI nos desfechos de pacientes críticos. 

    Desenho do estudo:

    • Ensaio clínico randomizado 

    • Bicêntrico (2 hospitais na Suíça)

    • Não cego

    • Randomização na proporção de 1:1 gerada por computador em blocos de 4 e estratificada por sexo e tipo de admissão (clínica ou cirúrgica)

    • Foi calculado que seriam necessários 148 pacientes em cada grupo para ter 80% de poder para demonstrar uma redução de 33% na ocorrência de infecções, considerando uma incidência basal de 50% de infecção

    População:

    • Pacientes críticos com dificuldade em atingir ao menos 60% da meta calórica com suporte nutricional enteral incluídos entre 2008 e 2010

    Critérios de inclusão:

    • Pacientes recebendo menos de 60% da meta calórica com nutrição enteral após 3 dias na UTI

    • Expectativa de permanência por pelo menos 5 dias e de sobreviver por mais 7 dias

    • Trato digestivo funcionante

    Principais critérios de exclusão:

    • Em uso de nutrição parenteral

    • Disfunção gastrointestinal persistente ou íleo metabólico

    • Gestantes

    • Recusa em participar

    • Readmissão na UTI após prévia randomização

    Intervenção:

    • Nutrição parenteral complementar à nutrição enteral

    • Iniciada no quarto dia após a admissão e mantida por até 5 dias

    Controle:

    • Nutrição enteral somente

    Outros tratamentos:

    • A meta calórica era definida no terceiro dia, após a randomização, com o uso de calorimetria indireta

    • Era utilizado controle de glicemia com insulina endovenosa, com objetivo de manter glicemia no sangue arterial abaixo de 155 mg/dL

    • Vitaminas, sais minerais e traços elementares eram administrados em ambos os grupos

    Desfechos:

    • Primário: ocorrência de infecções entre 8 e 28 dias de admissão na UTI

    • Secundários: número de dias usando antibióticos, dias livres de antibióticos, duração da ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI e no hospital, mortalidade no hospital, duração da terapia de substituição renal, glicemia e uso de insulina

    Características dos pacientes:

     

    Masculino (70% Masculino)Feminino (30% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    • sendo 153 no grupo intervenção e 152 no grupo controle. As características dos grupos foram similares no momento da randomização:

    • Parenteral complementar (N=153) x Enteral somente (N=152)

    • Idade: 61 x 60 anos

    • Sexo masculino: 72% x 69%

    • SAPS II: 49 x 47

    • APACHE II: 22 x 23

    • Infecção na admissão: 50% x 43%

    • Pacientes cirúrgicos: 46% x 45%

    • A oferta média de energia entre os dias 4 e 8 foi de 28 kcal/kg/dia no grupo parenteral suplementar e 20 kcal/kg/dia no grupo controle. 

    • A administração de proteínas nesse período foi de 1,2 g/kg/dia no grupo intervenção versus 0,8 g/kg/dia no grupo controle

    Resultados:

    • A probabilidade ajustada de infecção entre os dias 9 e 28 foi significativamente menor no grupo intervenção, sendo de 27% em comparação a 38% no grupo controle. Hazard ratio 0,65, IC 95% 0,43 a 0,97, P = 0,0338

    • O número de dias usando antibióticos foi menor no grupo parenteral complementar (6 vs. 8 dias, P = 0,001)

    • Os pacientes no grupo parenteral suplementar tiveram mais dias livres de antibióticos, mas não houve significância estatística (14 x 12 dias, P = 0,197)

    • O tempo de ventilação mecânica, tempo na UTI e tempo no hospital foram similares entre os grupos

    • A mortalidade na UTI e em 28 dias foi similar entre os grupos

    • A curva glicêmica e a necessidade de insulina foram similares entre os grupos (dados não demonstrados no texto principal)

    Conclusões:

    • A associação de nutrição parenteral para complementar a meta nutricional em pacientes críticos nos quais o suporte enteral foi insuficiente após 3 dias resultou em melhores desfechos, especialmente menor risco de infecção. 

    Pontos Fortes: 

    • Foram selecionados pacientes com risco nutricional mais alto (previsão de internação prolongada, pelo menos 3 dias de terapia sem conseguir atingir a meta calórica) e que em teoria teriam maior chance de se beneficiar do suporte nutricional

    • Estudo randomizado e pragmático

    Pontos Fracos:

    • Número de pacientes e de centros bem menor em comparação a outros estudos similares que foram neutros/negativos (o estudo EPANIC, por exemplo randomizou mais de 4 mil pacientes)

    • Estudo não cego, o que pode introduzir viés no registro dos desfechos (o que é particularmente preocupante, considerando que o desfecho primário escolhido não é um desfecho duro)


    Autor do conteúdo

    Luis Júnior


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/otimizacao-da-provisao-de-energia-com-nutricao-parenteral-em-pacientes-criticos


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