Pergunta:

• O uso de nutrição parenteral complementar para atingir a meta calórica resulta em melhores desfechos clínicos? 

Background:

• Diversas diretrizes sugerem que o início precoce de suporte nutricional enteral resulta em melhores desfechos em pacientes críticos, contudo frequentemente não é possível atingir as metas calóricas apenas com o suporte enteral e é comum a ocorrência de intolerância gastrointestinal. Nesse sentido, o uso de nutrição parenteral complementar pode ser uma alternativa para atingir as metas nutricionais quando a via enteral não é suficiente. Estudos prévios demonstraram resultados controversos em relação ao impacto de nutrição parenteral complementar nos desfechos clínicos de pacientes críticos. Diante dessas incertezas o estudo SPN foi realizado para avaliar o impacto de nutrição parenteral complementar entre o 4º e o 8º dia de UTI nos desfechos de pacientes críticos. 

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Bicêntrico (2 hospitais na Suíça)

• Não cego

• Randomização na proporção de 1:1 gerada por computador em blocos de 4 e estratificada por sexo e tipo de admissão (clínica ou cirúrgica)

• Foi calculado que seriam necessários 148 pacientes em cada grupo para ter 80% de poder para demonstrar uma redução de 33% na ocorrência de infecções, considerando uma incidência basal de 50% de infecção

População:

• Pacientes críticos com dificuldade em atingir ao menos 60% da meta calórica com suporte nutricional enteral incluídos entre 2008 e 2010

Critérios de inclusão:

• Pacientes recebendo menos de 60% da meta calórica com nutrição enteral após 3 dias na UTI

• Expectativa de permanência por pelo menos 5 dias e de sobreviver por mais 7 dias

• Trato digestivo funcionante

Principais critérios de exclusão:

• Em uso de nutrição parenteral

• Disfunção gastrointestinal persistente ou íleo metabólico

• Gestantes

• Recusa em participar

• Readmissão na UTI após prévia randomização

Intervenção:

• Nutrição parenteral complementar à nutrição enteral

• Iniciada no quarto dia após a admissão e mantida por até 5 dias

Controle:

• Nutrição enteral somente

Outros tratamentos:

• A meta calórica era definida no terceiro dia, após a randomização, com o uso de calorimetria indireta

• Era utilizado controle de glicemia com insulina endovenosa, com objetivo de manter glicemia no sangue arterial abaixo de 155 mg/dL

• Vitaminas, sais minerais e traços elementares eram administrados em ambos os grupos

Desfechos:

• Primário: ocorrência de infecções entre 8 e 28 dias de admissão na UTI

• Secundários: número de dias usando antibióticos, dias livres de antibióticos, duração da ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI e no hospital, mortalidade no hospital, duração da terapia de substituição renal, glicemia e uso de insulina

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• sendo 153 no grupo intervenção e 152 no grupo controle. As características dos grupos foram similares no momento da randomização:

• Parenteral complementar (N=153) x Enteral somente (N=152)

• Idade: 61 x 60 anos

• Sexo masculino: 72% x 69%

• SAPS II: 49 x 47

• APACHE II: 22 x 23

• Infecção na admissão: 50% x 43%

• Pacientes cirúrgicos: 46% x 45%

• A oferta média de energia entre os dias 4 e 8 foi de 28 kcal/kg/dia no grupo parenteral suplementar e 20 kcal/kg/dia no grupo controle. 

• A administração de proteínas nesse período foi de 1,2 g/kg/dia no grupo intervenção versus 0,8 g/kg/dia no grupo controle

Resultados:

• A probabilidade ajustada de infecção entre os dias 9 e 28 foi significativamente menor no grupo intervenção, sendo de 27% em comparação a 38% no grupo controle. Hazard ratio 0,65, IC 95% 0,43 a 0,97, P = 0,0338

• O número de dias usando antibióticos foi menor no grupo parenteral complementar (6 vs. 8 dias, P = 0,001)

• Os pacientes no grupo parenteral suplementar tiveram mais dias livres de antibióticos, mas não houve significância estatística (14 x 12 dias, P = 0,197)

• O tempo de ventilação mecânica, tempo na UTI e tempo no hospital foram similares entre os grupos

• A mortalidade na UTI e em 28 dias foi similar entre os grupos

• A curva glicêmica e a necessidade de insulina foram similares entre os grupos (dados não demonstrados no texto principal)

Conclusões:

• A associação de nutrição parenteral para complementar a meta nutricional em pacientes críticos nos quais o suporte enteral foi insuficiente após 3 dias resultou em melhores desfechos, especialmente menor risco de infecção. 

Pontos Fortes: 

• Foram selecionados pacientes com risco nutricional mais alto (previsão de internação prolongada, pelo menos 3 dias de terapia sem conseguir atingir a meta calórica) e que em teoria teriam maior chance de se beneficiar do suporte nutricional

• Estudo randomizado e pragmático

Pontos Fracos:

• Número de pacientes e de centros bem menor em comparação a outros estudos similares que foram neutros/negativos (o estudo EPANIC, por exemplo randomizou mais de 4 mil pacientes)

• Estudo não cego, o que pode introduzir viés no registro dos desfechos (o que é particularmente preocupante, considerando que o desfecho primário escolhido não é um desfecho duro)