Pergunta:

• O monitoramento de PIC e PbtO₂ reduz a hipóxia cerebral em pacientes com traumatismo cerebral agudo grave em comparação à monitorização apenas com PIC?

Background:

• O tratamento da lesão cerebral traumática aguda grave visa prevenir lesões cerebrais secundárias, focando nas lesões com efeito de massa e no aumento da pressão intracraniana (PIC). Embora a monitorização e tratamento da elevação da PIC sejam amplamente utilizados, a eficácia dessa abordagem não foi validada por ensaios clínicos randomizados, e a elevação da PIC pode ser um indicador tardio e pouco sensível de lesão cerebral secundária. Assim, a monitorização de outras variáveis, como a oxigenação do tecido cerebral (PbtO2), que tem sido associada a desfechos ruins pós-TCE, poderia ser mais eficaz. Portanto, o estudo BOOST-II avaliou a eficiência de um protocolo de manejo baseado em PbtO2 e PIC e seu impacto na hipóxia tecidual.

Desenho do Estudo:

• Ensaio clínico de fase 2, randomizado e controlado

• Multicêntrico, realizado em 10 UTIs nos Estados Unidos

• Estudo conduzido em centros com experiência no uso de PbtO2

• Randomização em blocos, estratificada com base no escore de Glasgow (ECG 3-5 ou escore motor 1-2 com IOT versus ECG 6-8 ou escore motor 3-5 com IOT)

• Todos os pacientes receberam monitores de PIC e PbtO2; no grupo randomizado para monitorização da PIC, o monitor de PbtO2 foi bloqueado, com os valores acessíveis apenas aos coordenadores do estudo

População:

• Pacientes com TCE grave e indicação de monitorização de PIC

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥ 14 anos

• Trauma craniano grave (ECG 3 a 8, escore motor ≤ 5)

• Trauma não penetrante

• Randomização e monitorização de PIC iniciadas em até 12 horas do trauma

• Pacientes admitidos com ECG superior a 8, que apresentaram deterioração neurológica dentro de 48 horas após o trauma devido a causa intracraniana presumível e que atenderam aos critérios para monitorização de PIC, poderiam ser incluídos se a randomização ocorresse em até 12 horas da deterioração clínica.

Critérios de Exclusão:

• Exame neurológico sugestivo de morte cerebral iminente

• Condições secundárias que poderiam comprometer o tratamento

• Contraindicação à colocação de monitor intracraniano

• Gestantes

• Monitorização de PbtO2 antes da randomização

• Condições em que a oxigenação pudesse influenciar os resultados (Ex.: trauma torácico grave, hipóxia, hipotensão refratária)

Intervenção:

• Monitorização com PIC e PbtO₂

• Estratégia de intervenção acionada se PIC > 20 mmHg ou PbtO₂ < 20 mmHg ou ambos por mais de 5 minutos 

Controle:

• Monitorização apenas com PIC

• Estratégia de intervenção acionada se PIC > 20 mmHg por mais de 5 minutos

Outros Tratamentos:

• Todos os pacientes foram tratados conforme diretrizes adaptadas da Brain Trauma Foundation (BTF) para lesão cerebral traumática grave, com os seguintes alvos: euvolemia, PPC de 50 a 70 mmHg, PaCO2 de 35 a 45 mmHg, saturação arterial de O2 > 90%, natremia ≥ 135 mEq/L, glicemia entre 60 e 150 mg/dL, normotermia, coagulograma normal, e cirurgia oportuna para evacuação de lesão de massa intracraniana.

• Um algoritmo de tratamento hierárquico foi seguido: tratamentos de primeira linha eram iniciados em 15 minutos; se ineficazes após 60 minutos, opções de segunda linha eram implementadas; tratamentos de terceira linha eram opcionais, a critério do médico assistente.

Desfechos:

• Primário: eficácia fisiológica do tratamento em reduzir hipóxia cerebral,  avaliada pela duração e profundidade dos episódios de PbtO2 abaixo de 20 mmHg. 

• Secundários: eventos adversos, desfecho neurológico funcional em 6 meses pela escala de desfecho de Glasgow estendida (GOS-E) e Disability Rating Scale (DRS)

Características dos Pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• • PIC (n = 62) x PIC + PbtO₂ (n = 57)

  • Idade: 36,2 (±17,5) x 37,8 (±17,2)

  • Sexo masculino: 74% x 84%

  • Escore motor da ECG: 3,7 (±1,5) x 3,6 (1,5)

  • Craniectomia: 35% x 24%

Resultados:

• O estudo foi interrompido precocemente após demonstrar diferença significativa do desfecho primário entre os grupos.

• Houve maior eficácia significativa na redução de hipóxia cerebral no grupo  PCI + PbtO2 em comparação ao grupo PIC isolado. Proporção de tempo de PbtO₂ menor que 20 mmHg de 0,15 x 0,44; p menor que 0,001, respectivamente. Profundidade dos episódios de hipóxia de 1,0 x 3,6; p menor que 0,001.

• Não houve diferença significativa na proporção de tempo com PbtO₂ > 20 mmHg entre os grupos: 0,15 x 0,15; p = 0,11

• Não houve diferença significativa na incidência de eventos adversos graves entre os grupos.

• Não houve diferença estatisticamente significativa no desfecho neurológico funcional em 6 meses avaliado pelo GOS-E e pelo DRS.

Conclusões:

• O tratamento de lesão traumática cerebral aguda grave com a monitorização de PIC e PbtO₂, reduziu hipóxia cerebral em comparação ao tratamento guiado apenas por PIC. 

Pontos Fortes:

• Ensaio clínico randomizado e multicêntrico, o que aumenta a validade externa dos dados obtidos.

• Protocolo do estudo bem elaborado para avaliar o desfecho primário. A utilização de monitoramento contínuo de PbtO2 forneceu dados detalhados e em tempo real sobre a oxigenação cerebral.

• O protocolo de tratamento escalonado permitiu uma abordagem estruturada, garantindo que as intervenções fossem implementadas de maneira organizada e consistente.

Pontos Fracos:

• Ensaio não totalmente cegado, o que pode introduzir viés de performance.

• Ensaio interrompido precocemente, reduzindo o poder estatístico do estudo.

• Ensaio de fase II com tamanho de amostra reduzido, limitando a possibilidade de conclusões definitivas sobre a eficácia das intervenções estudadas.