Pergunta:

• A ventilação mecânica oscilatória de alta frequência pode reduzir a mortalidade em pacientes com ARDS?

Background:

• A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (ARDS) é uma inflamação pulmonar difusa aguda grave com alta mortalidade. Entre os sobreviventes muitos tem limitações funcionais por um período prolongado. O suporte ventilatório na ARDS é importante, mas pode piorar a lesão pulmonar e contribuir para o aumento da mortalidade. A ventilação mecânica oscilatória de alta frequência (HFOV) é uma estratégia ventilatória que mantém a via aérea insuflada com uma alta pressão média alveolar para manter a oxigenação adequada e, para eliminar CO₂, entrega baixos volumes correntes a uma frequência muito elevada, entre 1 a 2 mL/Kg. O objetivo é diminuir lesões pulmonares que potencialmente podem ocorrer com a abertura e fechamento cíclico de unidades alveolares na ventilação mecânica convencional. Entretanto, as evidências mostrando benefício da HFOV são escassas. Dessa forma o estudo OSCAR foi realizado para avaliar a eficácia da HFOV em pacientes com ARDS.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico, envolvendo 29 centros na Inglaterra, Escócia e País de Gales, sendo 12 hospitais universitários, 4 hospitais afiliados a universidades e 13 hospitais gerais.

• Randomização na proporção 1:1 em blocos permutáveis e estratificado de acordo com sexo, centro, PaO₂/FiO₂ e Idade 

• Considerando uma mortalidade no grupo controle de 45%, foi estimada uma amostra de 503 pacientes em cada grupo para um poder estatístico de 80% de detectar uma redução da mortalidade de 9% com um alfa de 0,05. Em uma análise interina planejada, o tamanho da amostra foi reduzido para 401 pacientes para cada grupo baseado em análises de dados de mortalidade do grupo controle.

População:

• Pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo em ventilação mecânica incluídos entre 2007 e 2012

Critérios de inclusão:

• Idade ≥ 16 anos

• Peso ≥ 35 Kg

• Pacientes em ventilação mecânica com relação PaO₂/FiO₂ ≤ 200 e PEEP ≥ 5 cm.H₂O

• Presença de opacidades bilaterais à radiografia de tórax

• Ausência de evidências de aumento de pressão atrial esquerda

• Expectativa de permanecer pelo menos 48h em ventilação mecânica

• Estar em ventilação mecânica por menos de 7 dias no momento da randomização

Critérios de exclusão:

• Doença de via aérea moderada ou grave, com expectativa de limitação de fluxo aéreo

• Pacientes submetidos a biopsia pulmonar ou ressecção pulmonar durante a internação hospitalar

• Pacientes que por qualquer condição clínica se acredite que a HFOV seja danosa.

Intervenção:

• Ventilação oscilatória de alta frequência 

• Uso do ventilador Novalung R100. Esse ventilador gera uma relação I:E fixa de 1:1

• Ajuste inicial da ventilação mecânica com uma frequência de 10 Hz, pressão média de via aérea em 5 cmH2O abaixo do platô, fluxo de 20L/min, volume corrente de 100 mL e FiO₂ 100%

• Para ajuste de PaCO₂, inicialmente o volume cíclico era ajustado objetivando um pH arterial superior a 7,25. Se não o objetivo não fosse atingido, a frequência de oscilação era reduzida em 1 Hz. A frequência mínima permitida era 5 Hz. Se o pH alvo não fosse atingido, o médico de plantão sugeria outras medidas para controle de PaCO₂.

• O alvo de PaO₂ era de 60 a 75 mmHg. Inicialmente a hipóxia era tratada com o aumento da pressão média das vias aéreas e em seguida ajustando o FiO₂.

• Se o paciente atingisse uma pressão média de via aérea de 24 cm.H₂O com FiO₂ de 40% ou menos e uma PaO₂ de 60 mmHg ou mais por um período de pelo menos 12h, ele era transferido para a ventilação mecânica em modo pressão controlada para desmame de ventilação mecânica.

• Se necessário o paciente poderia retornar para HFOV em até 2 dias após o início do desmame

Controle:

• Ventilação mecânica convencional 

• Os pacientes do controle eram tratados conforme as práticas locais de cada centro.

• Era recomendado a utilização de ventilação controlada por pressão com 6 a 8 mL/Kg de peso corporal predito e usar os ajustes de PEEP para FiO₂ utilizadas nos estudos do ARDS Network.

Outros tratamentos:

• Não houve descrição de outros tratamentos específicos no artigo. 

• Outros tratamentos eram realizados pela equipe médica assistente de acordo com a necessidade clínica de cada paciente.

Desfechos:

• Primário: mortalidade em 30 dias

• Secundários: taxa de mortalidade na primeira alta da UTI; taxa de mortalidade na primeira alta hospitalar; dias livres de ventilação mecânica, sedativos, e bloqueadores neuromusculares

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Alta Frequência (N= 397) x Controle (N= 398)

• Média de idade: 55,9 ± 16,2 x 54,9 ± 18,8

• Sexo Masculino: 60,2% x 64,3%

• APACHE II médio: 21,7 ± 6,1 x 21,8 ± 6,0

• Probabilidade de óbito pelo APACHE II: 0,43 ± 0,19 x 0,44 ± 0,19

• Relação PaO₂/FiO₂ média - mmHg: 113 ± 38 x 113 ± 37

• Volume Corrente/Kg de peso predito: 8,3 ± 3,5 x 18,7 ± 3,5

• Volume/minuto médio: 11,3 ± 3,1 x 11,2 ± 3,3

• PEEP média: 11,3 ± 3,3 x 11,4 ± 3,5

• Tempo de ventilação mecânica antes da randomização - dias: 2,1 ± 2,1 x 2,2 ± 2,3

• ARDS de causa pulmonar: 76,6% x 75,9%

Resultados:

• Não houve diferença na mortalidade em 30 dias entre o grupo alta frequência e o grupo controle, sendo 41,7% vs 41,1%, respectivamente (DA 0,6; IC95% -6,1 a 7,5)

 

 

• Não houve diferença na mortalidade na alta hospitalar entre os grupos, sendo de 50,1% vs 48,4%, p=0,62.

• Não houve diferença no tempo de internação em UTI entre os grupos: 17,6 vs 16,1 dias, p=0,18

• Não houve diferença no tempo de internação hospitalar entre os grupos: 33,9 vs 33,1 dias; p=0,79

• Não houve diferença no tempo de utilização de sedativos entre os grupos – dias: 9,4±7,2 vs 8,5±6,9; p=0,07.

• O tempo de uso de bloqueadores neuromusculares foi maior no grupo alta frequência, sendo de 2,5 vs 2,0 dias; p=0,02

• Não houve diferença nos dias livres de ventilação mecânica entre os grupos: 17,1±8,6 x 17,6±8,8 p=0,42

• Não houve diferença no tempo de ventilação mecânica entre os grupos - dias: 14,9±13,3 x 14,1±13,4 p=0,41

Conclusões:

• Em pacientes adultos com síndrome do desconforto respiratório agudo, não há diferença na mortalidade entre a estratégia de ventilação mecânica oscilatória de alta frequência e a estratégia de ventilação mecânica convencional

Pontos Fortes: 

• Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, grande, aumentando assim a validade externa dos dados

• Desfecho primário relevante

• Protocolo de fácil execução e baixa taxa de crossover

• Foi utilizado o mesmo ventilador mecânico (marca e modelo) para todos os pacientes do grupo HFOV, o que uniformiza a intervenção nesse grupo, reduzindo variações em ajustes que podem ocorrer entre modelos e fabricantes diferentes de ventiladores mecânicos, reduzindo assim o viés de performance

Pontos Fracos:

• Poucas unidades envolvidas no estudo tinham experiência com a ventilação HFOV. A inclusão de unidades com pouca experiência e com muita experiência nessa modalidade de ventilação mecânica no mesmo estudo pode criar viés de performance.

• O tamanho da amostra foi reduzido após uma análise interina, mantendo o mesmo poder estatístico baseado na mortalidade do grupo controle. A alteração no tamanho da amostra após o início do estudo pode indicar um mal planejamento e dimensionamento inicial do estudo.

• A taxa de recrutamento foi muito baixa, sendo uma média de 0,82 pacientes por centro a cada mês. Isso pode significar viés de seleção.