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    Nutrição Enteral versus Parenteral Precoce em Pacientes Ventilados e com Choque

    02 de maio de 2024

    5 minutos de leitura

    Pergunta:

    • O uso de nutrição parenteral precoce em pacientes críticos resulta em melhores desfechos em comparação à nutrição enteral? 

    Background:

    • Pacientes críticos em ventilação mecânica e em choque estão sob elevado risco de desnutrição, a qual pode impactar negativamente os desfechos clínicos. As diretrizes de nutrição em geral sugerem que seja iniciada dieta enteral precoce em pacientes críticos, contudo o início precoce do suporte nutricional por via enteral frequentemente resulta em intolerância gastrointestinal. Além disso, em pacientes com choque circulatório há o risco de isquemia mesentérica e faltam estudos comprovando a segurança em oferecer nutrição enteral para pacientes em uso de vasopressores. Diante dessas lacunas foi realizado o estudo NUTRIREA-2, visando comparar o efeito da nutrição enteral precoce versus nutrição parenteral em pacientes com choque e em uso de ventilação mecânica

    Desenho do estudo:

    • Ensaio clínico randomizado

    • Multicêntrico (44 centros na França)

    • Não cego

    • Randomização eletrônica na proporção de 1:1 em blocos de tamanhos variados e estratificado por centro

    • Foi calculado que 2854 pacientes seriam necessários para demonstrar uma redução absoluta de 5% no desfecho primário, com poder de 80% e um erro alfa de 4,9%

    População:

    • Pacientes com críticos em ventilação mecânica e com uso de vasopressores incluídos entre 2013 e 2015

    Critérios de inclusão:

    • Idade ≥ 18 anos

    • Admissão em uma das UTIs do estudo 

    • Previsão de uso de ventilação mecânica por pelo menos 48h

    • Uso de vasopressores (noradrenalina, adrenalina ou dobutamina.

    • Previsão de início do suporte nutricional dentro de 24h. 

    Principais critérios de exclusão:

    • Ventilação mecânica por mais de 24h antes da randomização

    • Gastrostomia ou jejunostomia

    • Cirurgia envolvendo o trato digestivo

    • Sangramento digestivo

    • Pacientes com limitação de suporte

    • Pacientes com necessidades nutricionais específicas (ex.: uso de nutrição parenteral domiciliar)

    • Gestação e lactação

    • Contraindicações ao suporte parenteral

    • Pacientes privados de liberdade

    Intervenção:

    • Nutrição enteral precoce

    Controle:

    • Nutrição parenteral precoce

    Outros tratamentos:

    • A nutrição parenteral era mantida por pelo menos 72h no grupo controle. Posteriormente, se houvesse melhora hemodinâmica a mesma era trocada por nutrição enteral. Caso contrário, o suporte parenteral era mantido por até 7 dias

    • O grupo nutrição enteral só poderia receber nutrição parenteral de forma complementar do oitavo dia da randomização em diante

    • Em ambos os grupos o suporte inicial era iniciado dentro de 24h após a intubação, com fluxo inicial lento, sendo aumentado gradativamente até atingir a meta de 20-25 kcal/kg/dia até o sétimo dia e a partir daí 25-30 kcal/kg/dia

    Desfechos:

    • Primário: mortalidade em 28 dias

    • Secundários: variação no escore SOFA, quantidade de calorias e proteínas ofertadas, intolerância gastrointestinal, glicemia e necessidade de insulina, necessidade de antimicrobianos, necessidade de diálise, tempo na UTI e no hospital, dias livre de suporte orgânico, mortalidade na UTI e no hospital, mortalidade em 90 dias, complicações infecciosas e não infecciosas

    Características dos pacientes:

     

    Masculino (67% Masculino)Feminino (33% Feminino)
    Masculino
    Feminino

     

    •  O estudo foi interrompido após a segunda análise interina devido a futilidade. 

    • As características dos grupos foram similares no momento da randomização

    • Nutrição Enteral (N=1202) x Nutrição Parenteral (N=1208) 

    • Idade: 66 x 66 anos

    • Doenças pré-existentes: 72% x 73%

    • SAPS II: 59 x 61

    • SOFA: 11 x 11

    • Pacientes clínicos: 92% x 93%

    • Choque séptico: 61% x 64%

    • Dose de noradrenalina: 0,56 x 0,50 mcg/kg/min

    • Lactato: 3,8 x 3,9 mmol/L 

    • No grupo nutrição parenteral, apenas 4% dos pacientes receberam dieta enteral durante as primeiras 72h, enquanto 6% do grupo nutrição enteral recebeu suporte parenteral nos primeiros 7 dias.  

    Resultados:

    • Não houve diferença significativa na mortalidade entre os grupos

    • A mortalidade em 28 dias foi de 37% no grupo nutrição enteral e 35% no grupo nutrição parenteral (diferença absoluta de 2,0%, IC 95% -1,9 a 5,8; P = 0,33)

     

    
    

     

    • O grupo nutrição enteral teve mais intolerância gastrointestinal nos primeiros 7 dias, em especial vômitos (34% x 24%) e diarreia (36% x 33%)

    • Houve um aumento pequeno, porém estatisticamente significativo na incidência de isquemia mesentérica no grupo nutrição enteral (2% x <1%, P = 0,007)

    • O grupo nutrição parenteral apresentou menor incidência de hipoglicemia, teve mais frequentemente normalização do lactato e recebeu mais calorias e mais proteínas

    • A mortalidade em outros pontos do tempo, o tempo no hospital e UTI e o tempo livre de suporte orgânico foram similares entre os grupos

    • Infecção adquirida na UTI ocorreu em 14% do grupo intervenção e 16% do grupo controle (P = 0,25)

    Conclusões:

    • O uso de nutrição enteral em pacientes em ventilação mecânica com choque não foi superior à nutrição parenteral e resultou em maior número de eventos adversos gastrointestinais

    Pontos Fortes: 

    • Estudo randomizado e multicêntrico

    • Amostra elevada com alto poder estatístico

    • Estudo pragmático

    Pontos Fracos:

    • Estudo não cego, o que pode introduzir viés na documentação de alguns eventos adversos

    • Assim como o CALORIES  , trata-se de um estudo realizado em UTIs com alta densidade de enfermeiros (relação enfermeiro paciente de 1:1 ou 1:2) e com protocolos bem definidos para cuidados com a nutrição parenteral e CVC, limitando a extrapolação para centros com menos enfermeiros e maior incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter

    • A dose inicial de vasopressor média do estudo era bem elevada (acima de 0,5 mcg/kg/min), bem como o nível médio de lactato (acima de 3,5 mmol/L). É provável que boa parte dos pacientes incluídos tivesse contraindicação formal ao suporte nutricional devido à instabilidade hemodinâmica grave, o que pode pelo menos em parte justificar a maior ocorrência de intolerância gastrointestinal


    Autor do conteúdo

    Luis Júnior


    Referências

    Públicação Oficial

    https://app.doctodoc.com.br/conteudos/nutricao-enteral-versus-parenteral-precoce-em-pacientes-ventilados-e-com-choque


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