Pergunta:

• O uso de nutrição parenteral precoce em pacientes críticos resulta em melhores desfechos em comparação à nutrição enteral? 

Background:

• Pacientes críticos em ventilação mecânica e em choque estão sob elevado risco de desnutrição, a qual pode impactar negativamente os desfechos clínicos. As diretrizes de nutrição em geral sugerem que seja iniciada dieta enteral precoce em pacientes críticos, contudo o início precoce do suporte nutricional por via enteral frequentemente resulta em intolerância gastrointestinal. Além disso, em pacientes com choque circulatório há o risco de isquemia mesentérica e faltam estudos comprovando a segurança em oferecer nutrição enteral para pacientes em uso de vasopressores. Diante dessas lacunas foi realizado o estudo NUTRIREA-2, visando comparar o efeito da nutrição enteral precoce versus nutrição parenteral em pacientes com choque e em uso de ventilação mecânica

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado

• Multicêntrico (44 centros na França)

• Não cego

• Randomização eletrônica na proporção de 1:1 em blocos de tamanhos variados e estratificado por centro

• Foi calculado que 2854 pacientes seriam necessários para demonstrar uma redução absoluta de 5% no desfecho primário, com poder de 80% e um erro alfa de 4,9%

População:

• Pacientes com críticos em ventilação mecânica e com uso de vasopressores incluídos entre 2013 e 2015

Critérios de inclusão:

• Idade ≥ 18 anos

• Admissão em uma das UTIs do estudo 

• Previsão de uso de ventilação mecânica por pelo menos 48h

• Uso de vasopressores (noradrenalina, adrenalina ou dobutamina.

• Previsão de início do suporte nutricional dentro de 24h. 

Principais critérios de exclusão:

• Ventilação mecânica por mais de 24h antes da randomização

• Gastrostomia ou jejunostomia

• Cirurgia envolvendo o trato digestivo

• Sangramento digestivo

• Pacientes com limitação de suporte

• Pacientes com necessidades nutricionais específicas (ex.: uso de nutrição parenteral domiciliar)

• Gestação e lactação

• Contraindicações ao suporte parenteral

• Pacientes privados de liberdade

Intervenção:

• Nutrição enteral precoce

Controle:

• Nutrição parenteral precoce

Outros tratamentos:

• A nutrição parenteral era mantida por pelo menos 72h no grupo controle. Posteriormente, se houvesse melhora hemodinâmica a mesma era trocada por nutrição enteral. Caso contrário, o suporte parenteral era mantido por até 7 dias

• O grupo nutrição enteral só poderia receber nutrição parenteral de forma complementar do oitavo dia da randomização em diante

• Em ambos os grupos o suporte inicial era iniciado dentro de 24h após a intubação, com fluxo inicial lento, sendo aumentado gradativamente até atingir a meta de 20-25 kcal/kg/dia até o sétimo dia e a partir daí 25-30 kcal/kg/dia

Desfechos:

• Primário: mortalidade em 28 dias

• Secundários: variação no escore SOFA, quantidade de calorias e proteínas ofertadas, intolerância gastrointestinal, glicemia e necessidade de insulina, necessidade de antimicrobianos, necessidade de diálise, tempo na UTI e no hospital, dias livre de suporte orgânico, mortalidade na UTI e no hospital, mortalidade em 90 dias, complicações infecciosas e não infecciosas

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

•  O estudo foi interrompido após a segunda análise interina devido a futilidade. 

• As características dos grupos foram similares no momento da randomização

• Nutrição Enteral (N=1202) x Nutrição Parenteral (N=1208) 

• Idade: 66 x 66 anos

• Doenças pré-existentes: 72% x 73%

• SAPS II: 59 x 61

• SOFA: 11 x 11

• Pacientes clínicos: 92% x 93%

• Choque séptico: 61% x 64%

• Dose de noradrenalina: 0,56 x 0,50 mcg/kg/min

• Lactato: 3,8 x 3,9 mmol/L 

• No grupo nutrição parenteral, apenas 4% dos pacientes receberam dieta enteral durante as primeiras 72h, enquanto 6% do grupo nutrição enteral recebeu suporte parenteral nos primeiros 7 dias.  

Resultados:

• Não houve diferença significativa na mortalidade entre os grupos

• A mortalidade em 28 dias foi de 37% no grupo nutrição enteral e 35% no grupo nutrição parenteral (diferença absoluta de 2,0%, IC 95% -1,9 a 5,8; P = 0,33)

 

 

• O grupo nutrição enteral teve mais intolerância gastrointestinal nos primeiros 7 dias, em especial vômitos (34% x 24%) e diarreia (36% x 33%)

• Houve um aumento pequeno, porém estatisticamente significativo na incidência de isquemia mesentérica no grupo nutrição enteral (2% x <1%, P = 0,007)

• O grupo nutrição parenteral apresentou menor incidência de hipoglicemia, teve mais frequentemente normalização do lactato e recebeu mais calorias e mais proteínas

• A mortalidade em outros pontos do tempo, o tempo no hospital e UTI e o tempo livre de suporte orgânico foram similares entre os grupos

• Infecção adquirida na UTI ocorreu em 14% do grupo intervenção e 16% do grupo controle (P = 0,25)

Conclusões:

• O uso de nutrição enteral em pacientes em ventilação mecânica com choque não foi superior à nutrição parenteral e resultou em maior número de eventos adversos gastrointestinais

Pontos Fortes: 

• Estudo randomizado e multicêntrico

• Amostra elevada com alto poder estatístico

• Estudo pragmático

Pontos Fracos:

• Estudo não cego, o que pode introduzir viés na documentação de alguns eventos adversos

• Assim como o CALORIES  , trata-se de um estudo realizado em UTIs com alta densidade de enfermeiros (relação enfermeiro paciente de 1:1 ou 1:2) e com protocolos bem definidos para cuidados com a nutrição parenteral e CVC, limitando a extrapolação para centros com menos enfermeiros e maior incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter

• A dose inicial de vasopressor média do estudo era bem elevada (acima de 0,5 mcg/kg/min), bem como o nível médio de lactato (acima de 3,5 mmol/L). É provável que boa parte dos pacientes incluídos tivesse contraindicação formal ao suporte nutricional devido à instabilidade hemodinâmica grave, o que pode pelo menos em parte justificar a maior ocorrência de intolerância gastrointestinal