Colaborador:

Isabella Silvestre Ignarro

Pergunta:

●  O uso dos inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 tem impacto no desenvolvimento e progressão de nefrite lúpica, eventos cardíacos, renais e morte em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e diabetes tipo 2?

Background:

●   A nefrite lúpica é a complicação mais comum e grave do lúpus eritematoso sistêmico (LES), ocorrendo em 40% a 60% dos pacientes. Destes, 5 a 30% progridem para doença renal terminal em 10 anos. Tanto o LES, quanto o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) estão associados a piores desfechos cardiovasculares e renais. Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2i) demonstraram efeitos cardio e nefroprotetores em meta-análises recentes, que não incluíram pacientes com nefrite lúpica. Dessa forma, este estudo tem como objetivo investigar se o uso de SGLT2i está associado ao início e progressão da nefrite lúpica e outros desfechos renais e cardíacos, em pacientes com lúpus e diabetes tipo 2. 

Desenho do Estudo:

• Estudo observacional de coorte, retrospectivo e multicêntrico (59 centros de saúde americanos)

• Não randomizado: pacientes selecionados de forma consecutiva, com base em critérios de inclusão e exclusão

• Pareamento por escore de propensão: escore calculado com base em variáveis como idade, sexo, comorbidades, e severidade do diabetes. Pareamento de pacientes dos grupos de uso e não uso de SGLT2i com escores semelhantes

• Dados retirados de prontuário eletrônico (TriNetX) com mais de mais de 250 milhões de pacientes anônimos

 População:

• Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e diabetes tipo 2, recrutados entre 2015 até 2022

Critérios de Inclusão:

• Pacientes com LES e DM2 não insulino-dependentes

• Idade maior que 20 anos

Critérios de Exclusão:

• Idade < 20 anos

• Diabetes tipo 1

• Diabetes insulino-dependente

• Presença de desfechos de interesse especificados antes da data índice (nefrite lúpica, diálise, transplantados renais ou morte) 

Exposição:

• Inibidor de SGLT-2 prescrito pelo menos uma vez durante o período do estudo 

Comparação:

• Ausência de prescrição de inibidor de SGLT-2 

Desfecho:

Primário: comparação do risco relativo em 5 anos de: nefrite lúpica, diálise, transplante renal, insuficiência cardíaca e mortalidade por todas as causas no grupo com uso de inibidor de SGLT-2 em relação ao grupo sem uso de inibidor de SGLT-2. 

Secundários: sub-análises segundo o tratamento inicial do DM, gravidade do DM baseado na hemoglobina glicada, creatinina sérica, taxa de filtração glomerular, e a presença ou ausência de doença renal crônica ou complicações relacionadas. Análises de sensibilidade: análise com sulfonilureia como comparador ativo e inibidores DPP4 como comparador ativo. Comparação entre pacientes com pelo menos duas prescrições com SGLT2i com aqueles sem prescrição. 

Características dos Pacientes: 

 

Masculino
Feminino

 

• Brancos 55,8%, afro-americanos 25,5%, asiáticos 2,6%, outros 4,4%, desconhecido 11,6%.

• Idade média em anos (DP):  56,8 (11,6) em ambos os grupos

• Com SGLT2i (N=1.775) X Sem SGLT2i (N=1.775)

• Medicações Utilizadas

  • Insulinas e análogos: 28,3% x 22,1% 

  • Metformina: 35,9% x 24,5%

  • Análogos do GLP-1: 16,4% x 4,5%

  • Sulfonilureias: 13,9% x 7,2%

  • Inibidor de DPP-4: 11,7 X 4,8%

  • Inibidores da ECA: 18,5% x 15,3%

  • Corticosteroides sistêmico: 40,1% x 40,7%

  • Imunossupressores: 13,6% x 12,3%

  • Hidroxicloroquina: 17,5% x 18,3%

• Hemoglobina A1c <7%: 19,4% x 29,6%

• Nível de creatinina sérica, plasma ou sangue ≥1,5 mg/dL: 4,3% x 6,6%

• Taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) mL/min/1,73m²:

• <30: 4,7% x 4%

• ≥90: 29,6% x 28,8%

• Diabetes sem complicações: 55,1% x 54,7%

• Doenças hipertensivas: 52%x 54,3%

Resultados:

• Usuários de SGLT2i tiveram risco significativamente menor de nefrite lúpica, diálise, transplante renal, insuficiência cardíaca e mortalidade por todas as causas em 5 anos, quando comparados com não usuários de SGLT2i.

• Nefrite lúpica 

SGLT2i 58 (3.27%) x Não SGTL2i 99 (5.58%) HR 0,55 (IC 95% 0,40-0,77)

• Diálise

SGLT2i 19 (1,07%) x Não SGLT2i 64 (3,60%) HR 0,29 (IC 95% 0,17-0,48)

• Transplante renal

SGLT2i 10 (0,56%) x Não SGLT2i 14 (0,79%) HR 0,14 (IC 95% 0,03-0,62)

• Insuficiência cardíaca

SGLT2i 174 (9,80%) x Não SGLT2i 255 (14,37%) HR 0,65 (IC 95% 0,53-0,78)

• Mortalidade por todas as causas 

SGLT2i 58 (3,27%) x Não SGLT2i 163 (9,18%) HR 0,35 (IC 95% 0,26-0,47)

• Os resultados foram consistentes nas análises levando em consideração diferentes variáveis e tempos de seguimento. O efeito também foi consistente quando foram excluídos os pacientes com risco concorrente por morte. 

• Na análise de subgrupos, os resultados permaneceram relativamente inalterados segundo nível de hemoglobina glicada, creatinina, taxa de filtração glomerular, presença de doença renal crônica ou complicações renais, principalmente no que refere a desfechos de diálise, insuficiência cardíaca e morte por todas as causas.

• Nas análises de sensibilidade, quando comparados com usuários de sulfonilureias, os pacientes em uso de SGLT2i tiveram menor risco de diálise e mortalidade por todas as causas. Quando comparados com inibidores de DPP4, os usuários de SGLT2i apresentaram menor risco de mortalidade. 

• Os pacientes com pelo menos duas prescrições de SGLT2i apresentaram menor risco de nefrite lúpica, diálise, transplante renal, insuficiência cardíaca e morte por todas as causas, em comparação com não usuários de SGLT2i. 

Conclusões:

• O uso de inibidor de SGLT-2 em pacientes com lúpus e diabetes tipo 2 foi associado a um risco significativamente reduzido de nefrite lúpica, diálise, transplante renal, insuficiência cardíaca e mortalidade por todas as causas em comparação com o não uso. 

Pontos Fortes:

• Estudo multicêntrico, aumentando a validade externa.

• Tamanho da amostra adequado, proporcionando poder estatístico robusto.

• Tempo de seguimento suficiente para avaliar desfechos a longo prazo.

• Uso de pareamento por escore de propensão, equilibrando os grupos em relação a fatores de confusão conhecidos.

Pontos Fracos:

• Estudo não randomizado, o que pode introduzir viés de seleção.

• Desenho retrospectivo, suscetível a viés de informação e confusão.

• Dependência de dados de prontuário eletrônico, com potencial para registros incompletos ou imprecisos.

• Diagnóstico de nefrite lúpica sem confirmação por biópsia, comprometendo a precisão.

• População predominantemente americana e branca, limitando a generalização dos resultados.