Pergunta:

• A monoterapia com inibidor de P2Y12 após 3 meses de dupla antiagregação é não inferior à 12 meses de dupla antiagregação para desfechos clínicos? 

Background:

• A duração ótima e o regime de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) após intervenção coronariana percutânea permanecem controversos. Guidelines atuais sugerem que a duração ótima e o regime de DAPT dependem da apresentação clínica e do dispositivo utilizado para angioplastia: após o implante de stent farmacológico, DAPT é recomendada por 6 meses para pacientes com síndrome coronariana crônica e por 12 meses para pacientes com síndrome coronariana aguda. No entanto, alguns guidelines sugerem variações na duração e regime de DAPT de acordo com o risco de sangramento ou trombose de cada paciente. Portanto, na prática, a duração da DAPT após angioplastia é definida a critério do médico assistente do paciente. De acordo com estudos randomizados recentes, uma das principais estratégias para o manejo mais eficiente do risco de sangramento e isquemia é a descontinuação da aspirina após um breve período DAPT e a manutenção da monoterapia com agentes inibidores do P2Y12. Dessa forma, foi realizado o estudo SHARE, com o objetivo de comparar os resultados de 3 meses de DAPT seguidos por monoterapia com P2Y12 com a manutenção de 12 meses de DAPT em todos os pacientes submetidos à angioplastia bem-sucedida com stent farmacológico.

Desenho do estudo:

• Ensaio clínico randomizado 

• Multicêntrico (20 hospitais na Coréia do Sul)

• Aberto

• No momento do desenvolvimento do estudo, a taxa anual de eventos do desfecho primário esperada era de aproximadamente 5% . Assim, a margem de não inferioridade escolhida foi de 3%, considerando que não havia diferenças clínicas entre os 2 grupos, em termos do desfecho primário. Para um poder de 80%, com uma taxa de atrito de 10% um total de 1452 participantes seria necessário para testar a hipótese 

População:

• Pacientes que receberam stent farmacológico em até 3 meses antes da avaliação inicial, selecionados entre 2017 e 2020

Critérios de inclusão:

• Idade ≥  19 anos

• Implante de stent farmacológico bioabsorvível com everolimus (SYNERGY stent) em até 3 meses antes da avaliação inicial

• Pacientes que compreendessem o conteúdo do termo de consentimento informado e fornecessem a assinatura de tal termo de maneira voluntária

Critérios de exclusão:

• Idade ≥ 86 anos

• Pacientes hemodinamicamente instáveis

• História de hipersensibilidade grave a aspirina, clopidogrel, ticagrelor, everolimus ou contraste.

• Alto risco de sangramento, anemia ou trombocitopenia.

• Necessidade anticoagulação oral.

• Gravidez ou mulheres com potencial reprodutivo.

• Expectativa de vida < 1 ano

• Uso de inibidores do CYP3A4 potentes (cetoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir, atazanavir).

• História de hemorragia intracraniana

• Lesão hepática moderada a grave

• Contraindicação a aspirina, clopidogrel ou ticagrelor 

• Paciente submetidos à implante de stent coronariano dentro de 1 ano antes da seleção.

• Doença de tronco de coronária esquerda (TCE) necessitando de intervenção

• Oclusão crônica total de vaso, necessitando de intervenção

• Reestenose intrastent, necessitado de intervenção.

• Lesões em bifurcação necessitando de stent nos ramos laterais.

• Lesões que necessitem da sobreposição de 3 ou mais stents.

Intervenção:

• Monoterapia com inibidor P2Y12 após 3 meses de dupla antiagregação com aspirina e inibidor de P2Y12

Controle:

• 12 meses de aspirina e inibidor P2Y12

Outros tratamentos:

• O clopidogrel foi o agente inibidor do P2Y12 utilizado em pacientes com síndrome coronariana crônica. Para pacientes com síndrome coronariana aguda, o ticagrelor era o agente recomendado; no entanto, o clopidogrel também era permitido à critério do médico assistente do paciente

• Terapia medicamentosa otimizada, além dos agentes antiplaquetários, era deixada à critério do médico assistente do paciente

• Follow-up clínico era mandatório em 3, 6 e 12 meses após a angioplastia índice do paciente. Entrevistas telefônicas eram permitidas para pacientes que faltavam as visitas clínicas agendadas

Desfechos:

• Primário: desfecho composto de eventos cardíacos maiores e eventos cerebrovasculares 

  • Morte cardíaca, infarto agudo do miocárdio, trombose de stent, acidente vascular encefálico ou revascularização de lesão alvo guiada por isquemia), além de sangramento em 3 meses e 12 meses após a angioplastia índice do paciente.

• Secundários: eventos cardíacos maiores e cerebrovasculares, sangramento maior, morte cardíaca, infarto agudo do miocárdio, trombose de stent, acidente vascular encefálico, revascularização de lesão alvo, revascularização de vaso alvo e mortalidade por todas as causas

Características dos pacientes:

 

Masculino
Feminino

 

• Monoterapia após 3 meses (N=694)  x DAPT 12 meses (N=693):

• Idade (anos): 62,8 (10,9) x 63,2 (10,5)

• IMC (médio): 25,1 (3,2) x 25 (3,5) 

• Hipertensão: 56,7% x 60,5%

• Dislipidemia: 40,7% x 44,8%

• Diabetes: 32,8% x 35,1%

• Tabagismo atual: 31% x 27,3%

• Insuficiência cardíaca congestiva: 1% x 1,3%

• Doença renal crônica: 3,3% x 2,5%

• Angioplastia prévia: 10,7% x 14,7%

• Cirurgia de revascularização miocárdica prévia: 1,9% x 0,9%

• Infarto agudo do miocárdio prévio: 5,2% x 5,8%

• Acidente vascular encefálico prévio: 3,9% x 4,9%

• Apresentação clínica:

- Síndrome coronariana crônica: 26,1% x 26,4%

- Síndrome coronariana aguda: 73,9% x 73,6%

• Inibidor de P2Y12:

- Clopidogrel: 61,5% x 63,5%

- Ticagrelor: 38,5% x 36,5%

• Diagnóstico angiográfico:

- Doença de 1 vaso: 57,9% x 57%

- Doença de 2 vasos: 27,1% x 24,4%

- Doença de 3 vasos: 15% x 18,6%

• Número de lesões tratada por paciente (média): 1,3 (0,6) x 1,3 (0,7)

• Número de stents por paciente (média): 1,3 (0,6) x 1,3 (0,6)

Resultados:

• O desfecho primário ocorreu em 9 pacientes do grupo intervenção monoterapia após 3 meses e em 16 pacientes na terapia dupla entre 3 e 12 meses após a angioplastia índice, demonstrando a não inferioridade entre ambas as estratégias

• A estimativa Kaplan-Meier, durante este período, foi de 1,7% para o grupo intervenção e 2,6% no grupo controle (diferença absoluta -0,93 [1-sided 95% IC, -2,64 a 0,77] pontos percentuais; p<0,001 para não-inferioridade)

• Os resultados foram comparáveis para todo o período, incluindo os primeiros 3 meses (diferença absoluta -1,36 [1-sided 95% IC, -3,2 a 0,49] pontos percentuais; p<0,001 para não-inferioridade)

• Para os desfechos secundários, os eventos cardíacos maiores e cerebrovasculares ocorreram em 8 pacientes (1,5%) no grupo intervenção e em 12 pacientes (2%) no grupo controle (diferença absoluta -0,49 [95% IC, - 2,07 a 1,09] pontos percentuais; p=0,54).

• Não houve diferença em sangramento maior entre os grupos, que ocorreu em 1 paciente (0,2%) no grupo intervenção e em 5 pacientes (0,8%) no grupo controle (diferença absoluta -0,6 [95% IC -1,33 a 0,12] pontos percentuais; p=0,1).

Conclusões:

• Em pacientes com doença arterial coronariana submetidos à angioplastia com a última geração de stents farmacológicos, a monoterapia com inibidor de P2Y12 após 3 meses de dupla antiagregação foi não inferior à terapia com 12 meses de dupla antiagregação, em termos da composição de desfechos clínicos de eventos adversos cardíacos maiores, eventos cerebrovasculares e sangramentos maiores

Pontos Fortes: 

• Comparou duas estratégias previamente estudadas de DAPT para um perfil de paciente com alto risco cardiovascular (pacientes coronariopatas e, em sua maioria, após evento isquêmico agudo). Dessa forma, apresenta forte impacto em nossa prática clínica.

• Boa proporção de distribuição de comorbidades entre os grupos. Dessa forma, não houve viés de seleção.

Pontos Fracos:

• Estudo aberto 

• Baixa proporção de pacientes do sexo feminino

• Avaliou apenas pacientes da Coréia do Sul. Dessa forma, não houve heterogeneidade étnica e seus resultados não podem ser aplicados para outras populações.

• Avaliou apenas pacientes que eram submetidos à angioplastia com o stent SYNERGY (produzido pela Boston Scientific Corp ^®). Dessa forma, seus resultados não podem ser aplicados para pacientes que foram submetidos à implante de outros tipos de stent farmacológico.

• Não houve padronização do inibidor P2Y12 utilizado no estudo. Dado que Clopidogrel e Ticagrelor possuem potências antiagregantes plaquetárias distintas, a confiabilidade dos resultados fica bastante prejudicada.

• Excluiu pacientes coronariopatas com risco cardiovascular mais elevado (como portadores de oclusão crônica ou pacientes com reestenose intrastent). Dessa forma, seus resultados não podem ser aplicados neste perfil populacional.

• Utilizou desfechos compostos como desfecho primário, o que prejudica a confiabilidade dos resultados.